保留胰头的十二指肠切除

保留胰头的十二指肠切除（PSD）我国2002年首次报导3例，现共有8例，5例有并发症手术方法：1、Kocher切口充分游离十二指肠外侧和后缘及胰头。2、沿十二指肠内侧切断结扎所有胰腺与十二脂肠之间的血管分支，要注意必须紧靠十二指肠。3、术中二十指肠乳头的辨认，（1、未保留十二指肠乳头；2、保留十二指肠乳头）手术指征：1、十二指肠良性病变：外伤、症状性憩室，无肌层以上侵犯的绒毛状腺瘤。2、十二脂肠其他病变：先天性膜性狭窄、克隆氏病、GIST第三部或第四部十二指肠平滑肌肉瘤。3、侵犯十二脂肠，无胰腺、淋巴结侵犯的邻近脏器肿瘤：如侵犯十二脂肠的肝癌和腹膜后脂肪肉瘤。注意：1、PSD术中保留胰头血供：①胃十二脂肠动脉；②胰十二脂肠上下动脉的前后动脉。2、十二指肠乳头的辨认。3、术中冰冻活捡，可能中转至PD。4、排除胰管分离情况。结论：PSD可作为十二指肠良性病变的一种安全的手术方式选择。Caroli病的诊断及外科治疗特征：1、肝内胆管节段性扩张；2、伴有或不伴有肝内胆管结石；3、发作性胆管炎；4、肝脓肿；5、有较高的癌变率；6、不同于一般肝内胆管结石的独立疾病。病因：不明流行病学：主要病例来自东方病理生理：①体液的丢失和水电解质酸碱平衡紊乱：3000ml/天；②狭窄和扩张以及合并结石引起的问题。诊治情况：①认识不深，易于误诊；②诊断错误导致治疗不当：1、反复不当手术；2、反复发作胆管炎；3、延误治疗、癌变。中山大学附属一院误诊率达60%，首次就医诊断正确率40%。主要症状：①腹痛伴畏寒、发热；②梗阻性黄疸；③腹部包块。外科治疗：1、彻底切除扩张的肝内胆管是获得治愈的关键。2、弥漫性病变首选肝移植。3、癌变者应当按胆管癌进行治疗。肝门部胆管癌外科治疗①发生占肝外胆管癌50%-60%；②根治性切除率低40%左右；③术后5年生存率10-40%；④治疗未规范主要影像学：①B—US；②PTL-CT了解：①胆管侵犯范围；②门静脉肝动脉有无侵犯；③淋巴结转移情况；④肝萎缩。基本术式：肝十二指肠韧带骨骼化切除，高位胆管一空肠Roux-en-Y吻合或改良袢式吻合。肝切除围手术期的营养支持术后营养开始时间：术后24-48小时，即水电解质酸碱平衡紊乱得到初步纠正后才进行。供能物质：葡萄糖、脂肪乳剂供氮物质：氨基酸葡萄糖：每日需要量250-300g/L，肝硬化时200-250g/L，需要胰岛素脂肪乳剂：中长链力能、卡路，每日需要量1-2g/kg，肝功能严重损害，黄疸，血脂升高，TBIL51mmol/L1g/kg氨基酸：每日需要量0.15g/kg，以BCAA（支链氨基酸）为主。肝功能损害严重：出现肝衰时，应当停用脂肪乳，改用葡萄糖十胰岛素来供提供能源。肝功能不全患者可加入精氨酸，可加快术后肝酶活性恢复，改善和提高肝癌患者术后细胞免疫功能。PN中加入胰岛素，可刺激并稳定胆酸依赖性胆汁排出，降低血中胆酸浓度，有利于改善胆盐的肝肠循环，并有利于肝功能的改善，协助葡萄糖分解供给。肝切除术后早期EN：①小肠蠕动，肠鸣音在术后2h已恢复②术后胃肠麻痹仅局限于胃和结肠③吸收功能在术后早期即已恢复④术后6-12h小肠就能接受营养输入途径：口服，鼻胃管、鼻肠管、造口原发性肝癌的手术治疗手术是主要方法肝切除的现状和前景1、判断维持足够功能下可切除任何部位的肝脏。2、尽量应用解剖性肝切除（术中超声定位，染料）。3、非解剖性肝切除仅应用于边缘的楔形切除及肿瘤切除。肝切除术中出血的控制1、解剖性肝切除术2、肝血流各种阻断技术①Pringle’s法；②保留肝动脉的pringle’s法；③半肝血流阻断法；④全肝血流阻断；⑤肝静脉控制和不阻断下腔静脉的全肝血流阻断。3、低中心静脉压技术4、肝实质离断技术5、前入路肝切除技术：解剖学基础：肝后下腔静脉前间隙约1cm宽的无血管区优点：1、增加了肝癌的切除率2、符合无瘤原则3、减少肝实质缺血，最大限度保留残肝4、减少手术出血量5、可使断肝的切线在最短的距离上进行6、有利于更好地暴露肝切面，保护下腔静脉7、绕肝带向左牵拉，有利于安全分离中肝静脉恶性阻塞性黄疸的术前减黄术前减黄10天可有效降低恶性低位胆道梗阻的TB水平，改善术前肝功能，但术前减黄不能降低Whippe术后死亡率和并发症。不推荐对低位恶性梗阻进行术前减黄。肝门部胆管癌术前减黄与否与术后并发症发生率不相关，但可降低肝肾功能不全的发生率。