-原发性高血压病人的护理详解

原发性高血压病人的护理内二科薛雪霞主要内容血压水平的定义和分类高血压危险度分层护理评估※护理诊断、措施及依据※健康指导※血压血压（bloodpressure,BP）是血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（即压强）在不同的血管内，血压被分别称为动脉血压、毛细血管压和静脉血压，而一般所说的血压是指动脉血压。定义高血压是最常见的心血管疾病，是以体循环动脉压增高为主的临床综合征。绝大多数病人血压增高的病因不明，称原发性高血压或高血压病。在5%的病人中，血压升高是某些疾病的一种表现，本身有明确的独立的病因称继发性或症状性高血压.（如嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、肾血管性高血压、妊娠高血压）。流行病学欧美等国家高于亚非国家工业化国家较发展中国家高我国不如西方国家高，但却成上升趋势北方高于南方，东部高于西部。35岁以后上升幅度较大青年时期男性高于女性，中年以后女性又高于男性我国原发性高血压的防治存在的特点（1）患病率高致残率高病死率高三高我国原发性高血压的防治存在的特点（2）知晓率低治疗率低控制率低三低我国原发性高血压的防治存在的特点（3）不规律服药不难受不服药不爱用药三不病因遗传：遗传因素（占40%）：父母有高血压其子女46%亦患高血压，60%的高血压病人有家族史饮食：食盐摄入量与高血压病的发生成正相关，高钠摄入可使血压升高，高钠是中国人群高血压病发病的重要危险因素。低钾、低钙、低镁、过量饮酒可能是血压升高的危险因素。肥胖（BMI＞23）：与血压成正相关，肥胖可引起血压升高。职业与环境：体力活动少、精神紧张、压力、焦虑或长期受视觉和声觉刺激者易患高血压病。其他：如吸烟者易患高血压病、避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAS)发病机制1.肾素-血管紧张素系统（RAS）2.中枢神经和交感神经系统3.血管内皮功能异常4.胰岛素抵抗5.平滑肌细胞膜内离子转移异常6.其他病例讨论病例介绍患者张某、男性，48岁，司机，主诉：头痛、头胀一个月。患者于一个月前情绪激动后出现头顶部闷胀痛，无发热、咳嗽，无恶心、呕吐，到当地医院就诊，测血压为160/110mmHg，诊断为“高血压病”，给与复方降压片口服。期间多次测量血压，一直波动在140-170/90-110mmHg之间。自诉睡眠欠佳，血压反复增高担心影响工作。病例介绍既往史：吸烟史二十余年，每天20支，无饮酒史，喜咸食。26岁结婚，育有一女，配偶及女儿均健康。家族史：其父亲50多岁时发现高血压，父亲在3年前70岁时因脑出血去世，妹妹45岁时诊断为高血压病。病例介绍体格检查：体型微胖，步入病室，表情焦虑，神志清楚，查体合作。T36.2℃P78次/分，血压160/100mmHg。听诊主动脉瓣第二心音亢进。辅助检查：心电图：窦性心律，心电轴正常，无ST-T改变。超声心动图：各房室内径正常，左室壁及室间隔厚度正常，各瓣膜形态、结构及运动正常。双肾及肾上腺超声：正常1.该患者初步诊断及诊断依据？2.是否一次测量血压达到高血压水平就诊断为高血压？3.该病人为高血压几级？高血压分级？问题一、高血压的诊断水平（目前我国采用国际上统一标准）收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg诊断标准•测量安静休息时上臂肱动脉部位血压。•非药物状态下2次或2次以上。•非同日多次重复血压测定所得的平均值。•同时排除其他疾病导致的继发性高血压。WHO-ISH关于血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg)理想血压＜120＜80正常血压＜130＜85正常高值130~13985~89高血压Ⅰ级高血压（轻度）140~15990~99亚组：临界高血压140~14990~94Ⅱ级高血压（中度）160~179100~109Ⅲ级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩性高血压≥140＜90亚组：临界高血压140~149＜90注：当一个受检者的收缩压和舒张压处在不同的类别时，取较高的一个类别。该病人的危险度分层为哪一组？为什么？二、高血压危险度分层低危中危高危极高危10年内将发生心脑血管病事件的概率＜15%15%～20%20%～30%＞30%用于分层的心血管疾病危险因素•吸烟•血胆固醇＞5.72mmol/L•糖尿病•男性＞55岁、女性＞65岁•早发心血管疾病家族（发病年龄女性＜65岁，男性＜55岁）靶器官损害•左心室肥厚（心电图或超声心动图）；•蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高（106～177umol/L）；•超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；•视网膜动脉局灶或广泛狭窄。并发症心脏疾病脑血管疾病肾脏疾病血管疾病重度高血压性视网膜病变•心绞痛•心肌梗死•冠状动脉血运重建术后•心力衰竭•脑出血•缺血性脑卒中•短暂性脑缺血发作•糖尿病肾病•血肌酐177µmol/L•主动脉夹层•外周血管病•出血或渗出•视乳头水肿高血压病人心血管危险分层标准其他危险因素和病史血压水平（mmHg）1级（收缩压140~159或舒张压90~99）2级（收缩压160~179或舒张压100~109）3级（收缩压≥180或舒张压≥110）无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害者；高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危临床诊断：高血病3级，极高危险组诊断依据：（1）多次测量血压140/90mmHg，最高达170/110mmHg（2）高血压家族史，吸烟史（3）未见其他继发高血压病因及体征三、护理评估（※）高血压病人的评估要点有哪些？护理评估（一）病史了解病人血压水平，是否有伴随症状（头晕、头痛、头胀、耳鸣、失眠、乏力、注意力不集中、心悸等）；了解病人有无心血管危险因素、靶器官损害及并发症（心、脑、肾）；了解病人的治疗及用药情况；了解病人有无不良的生活习惯。高血压急症：短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞130mmHg和（或）收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心、脑、肾重要脏器损害的危急状态。包括以下几种情况：高血压急症1.恶性高血压：发病急骤；血压明显升高，舒张压＞130mmHg;眼底出血、渗出和乳头水肿；肾功能衰竭，心、脑功能障碍。如不及时治疗，死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭。2.高血压危象：血压突然升高，以SBP升高为主，也可伴DBP升高，出现头疼、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等；靶器官病变者可出现心绞痛、高血压脑病等。3.高血压脑病：血压突然升高，病人可有剧烈头痛、呕吐和神志改变，重者抽搐、癫痫样发作、昏迷。过高的血压导致脑灌注过多，出现脑水肿。4.老年人高血压：年龄超过60岁达高血压诊断标准者即为老年人高血压。有以下临床特点1.半数以上以SBP升高为主，即单纯收缩期高血压2.由中年原发性高血压延续而来，属SBP和DBP均高的混合型。3.靶器官并发症较为常见。4.血压波动大及易发生体位性低血压，尤其是在降压治疗过程中。护理评估（二）心理社会状况病人角色心理状态性格特征社会支持系统护理评估(三）实验室及其他检查心电图X线检查超声心动图眼底检查24小时动态血压监测四、常用护理诊断/问题疼痛：头痛与血压升高有关有受伤的危险与血压过高引起头晕、视力模糊、意识改变或发生急性体位性低血压反应有关。潜在并发症：高血压急症1.疼痛：头痛与血压升高有关。2.知识缺乏：与缺乏高血压疾病相关知识有关3.焦虑：与担心疾病预后不良影响工作有关。4.睡眠功能紊乱案例中的病人有哪些护理诊断？五、护理措施及依据（※）（一）病情观察及护理定时测量病人血压并做好记录，评估病人头痛的程度、持续时间，是否伴有头晕、耳鸣、恶心、呕吐等症状。（二）改善生活行为（1）•减轻体重：BMI＜23•限制钠盐摄入:WHO推荐成人每天食盐＜6g，低盐每天食盐＜2g.低钠＜0.5g•补充钙和钾盐：高钙（奶制品、豆制品、芝麻酱、蘑菇、木耳、芹菜、虾皮、紫菜）。高钾（豆类、禽类、蛋类、鱼类、蔬菜、水果、干果类）•减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量适用于所有高血压病人护理措施及依据限制过量饮食酒,脂肪,糖和零食最高热量来源花生米二两600千卡白酒二两395千卡油一汤匙80千卡合理的饮食习惯早餐30-35%午餐35-40%晚餐20-25%增加运动量散步2小时300千卡蛙泳38分钟300千卡体操1小时34分钟300千卡•限制饮酒:＜50g／d•适当运动•减少精神压力，保持心理平衡适用于所有高血压病人改善生活行为（2）护理措施及依据（三）用药护理※指导病人正确服用药物：①强调长期药物治疗的重要性.②告知有关降压药物的名称、剂量、用法、作用及副作用，并提供书面材料。③不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后，可以逐渐减少剂量。用药护理•降压药物种类与作用特点•降压药物应用方案•有合并症和并发症的降压治疗药物种类作用机制制剂和剂量不良反应利尿剂抑制肾小管对水、钠的重吸收使血容量减少，降低血压排钾类噻嗪类：氢氯噻嗪12.5~25mg，日服1~2次襻利尿剂：呋塞米（速尿）20~40mg，每日1~2次保钾类氨苯碟啶50mg，日服1~2次螺内酯20mg，日服2次失钾、失镁，血尿酸、血糖、血胆固醇增高，糖耐量降低和低血钠等，这些不良反应随剂量增大和时间延长而增多过度作用可致低血压、低血钾高血钾，老人和肾功能不全者更易发生，不宜与ACEI合用药物种类作用机制制剂和剂量不良反应β受体阻滞剂阻滞β受体，减慢心率，减弱心肌收缩力、降低心输出量，抑制肾素释放，降低肾素活性，降低血压。对心脏有保护作用阿替洛尔50~100mg，日服1次美托洛尔25~50mg，日服2次头晕、心动过缓、心肌收缩力减弱，血甘油三酯增高，高密度脂蛋白降低，末梢循环障碍加重，气管痉挛，胰岛素敏感性下降药物种类作用机制制剂和剂量不良反应钙通道阻滞剂（CCB）阻滞Ca2+内流和抑制Ca2+细胞内移动，使心肌收缩力降低，外周血管扩张，血压下降①维拉帕米40~80mg，日服3次维拉帕米缓释片240mg，日服1次②地尔硫卓30~60mg，日服3次地尔硫卓缓释片90~120mg，日服1次③二氢吡啶类：硝苯地平5~20mg，日服3次长效制剂：硝苯地平缓释片、非洛地平、氨氯地平、拉西地平①、②组药抑制心肌收缩性、自律性及传导性较强，对心衰、SSS和传导阻滞者不宜用③组短效制剂有心率增快、潮红、头痛等反射性交感神经激活作用，对冠心病事件的预防不利，不宜长期用；长效制剂使上述副作用显著减少，可长期应用药物种类作用机制制剂和剂量不良反应血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过抑制酶转换（ACE）而使血管紧张素Ⅱ生成减少，使血压下降。同时限钠和用利尿剂可增强其降压作用通过抑制激肽酶Ⅱ而使缓激肽增加，对血管扩张作用增强，缓激肽也可使前列腺素和一氧化氮合成增多，后两者也具有扩血管作用优点：对心衰、心肌梗死后、左心室肥厚和胰岛素抵抗较其他降压药作用为强；对肾有保护作用（如糖尿病肾病和蛋白尿时）卡托普利12.5~25mg，日服2~3次干咳是该类药最突出的副作用，味觉异常，皮疹，蛋白尿，可出现体位性低血压，对肾功能不全者应慎用，高钾、妊娠者禁用药物种类作用机制制剂和剂量不良反应血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）作用与ACEI同，且更有效，不引起干咳，降压作用平稳，可与大多数降压药合用（ACEI）缬沙坦胶囊80mg，日服1次头痛、眩晕、心悸等，偶有咳嗽药物种类作用机制制剂和剂量不良反应α受体阻滞剂通过选择性阻滞突触后α受体，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用优点：对血脂、血糖代谢无副作用哌唑嗪0.5~2mg，日服3次可出现体位性低血压，首次服药可出现“首次剂量现象”，易出现耐药性其他中枢神经抑制剂周围交感神经抑制剂直接血管扩张剂可乐定、甲基多巴胍乙啶肼屈嗪、米诺地尔副作用较多，缺乏心脏、代谢保护，不宜长期服用高血压合并糖尿病者.如收缩压处于130-139mmHg或者舒张压80-89mmHg，可以进行不超过3个月的非药物治疗，如不能达标，则应采用药物治疗，一般首选ACEI或ARB，必