麻醉

Anesthesia麻醉概念:概述麻醉：用药物或非药物的方法,使病人的整个机体或机体的一部分暂时丧失对疼痛的感觉。麻醉学:临床麻醉、疼痛治疗、急救复苏分类全身麻醉：吸入麻醉、静脉麻醉局部麻醉：表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经丛阻滞椎管内麻醉—蛛网膜下腔麻醉、硬脊膜外腔麻醉、腰-硬联合麻醉临床运用和涉及科室现在麻醉运用比较宽，基本上内、外、妇产、儿、门诊小手术等各科室都有涉及，可以说运用广泛。全身麻醉(Generalanesthesia)定义：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，呈现意识消失，痛觉丧失，反射抑制、肌肉松弛，称全身麻醉。可控、可逆。分类：1、吸入麻醉麻醉药经呼吸道吸入进到体内，产生全身麻醉作用。2、静脉麻醉麻醉药直接注入静脉后进入血液循环作用于中枢神经系统，产生全身麻醉。静脉复合麻醉(在手术中用的最多的全身麻醉）多种药物互相结合镇痛、睡眠遗忘、肌松等的复合麻醉。全麻适应证：1、心胸手术2、神经外科3、骨科、泌尿科4、耳鼻喉、眼科5、普外科、妇科6、老年与高危病人7、烧伤病人8、局麻过程中9、小型手术及诊断性检查门诊全身麻醉的优缺点优点：1、麻醉时间短病人复苏快；2、价格经济能接受；3、术后无记忆不紧张。缺点：1、复苏后仍有头晕想睡感觉（多恢复一些时间要好一些）；2、在复苏时家属看见紧张（尽量让家属在外等候术前做好解释）3、麻醉不完全（例如：包皮环切术、痔疮手术等时间长一点的手术相对麻醉效果不如骶麻，单各有优缺点。）全身麻醉并发症主要住院手术麻醉时间长的一、呼吸系统并发症1、呕吐、误吸原因:饱胃、产妇、肠阻。发生于:全麻诱导时、未完全清醒时。预防:禁食、禁饮、插胃管二、循环系统并发症1低血压(Hypotension)收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg。原因：麻醉过深、手术失血、反射性等情况。处理：根据相应情况对症处理。二、循环系统并发症2高血压(Hypertension)收缩压上升超过基础值的30%或绝对值高于150mmHg。原因：麻醉过浅、手术刺激、反射性等情况。处理：根据情况对症处理。三苏醒延迟或不醒苏醒延迟：麻醉后超过2小时意识不恢复原因：麻醉药物过量、呼吸循环功能不良、严重水电解质紊乱、糖代谢异常、低温。预防：严格计算药量和根据各种病人情况用药，尽量用有能拮抗剂的药。局部麻醉(Localanesthesia)一、定义：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生无痛，称为局部麻醉（局麻）。二、局麻方法：表面麻醉局部浸润麻醉静脉局部麻醉神经阻滞麻醉局麻的优点•简单易行、安全性大、并发症少•生理功能干扰小•阻断疼痛反射的传导，减低应激反射局麻药的不良反应1、局部不良反应：罕见。局麻药直接接触引起。2、全身不良反应：包括毒性反应和过敏反应。1)毒性反应原因:*局麻药过量*误入血管*作用部位血管丰富,未据情减量或局麻药中未加入肾上腺素*病人体质衰弱、耐受力降低2.全身反应以中枢神经系统和心血管系统多见表现：兴奋型：耳鸣、眩晕、多言好动、精神紧张、烦躁不安、口舌麻木、血压增高、心率增快、呼吸困难、肌肉震颤、抽搐或惊厥等。抑制型：神情淡漠、嗜睡或突然意识丧失、呼吸浅慢，时有暂停、脉搏徐缓、心律失常、血压下降、心跳骤停。处理措施:1、停药、吸氧、支持循环；必要时气管插管、人工呼吸和心肺复苏。2、药物:安定0.1mg/kgiv硫贲妥钠1-2mg/kgiv琥珀胆碱1mg/kgiv麻黄碱、阿托品等。2)过敏反应酯类罕见，（普鲁卡因、丁卡因）酰胺类极罕见。（利多卡因、布比卡因.罗哌卡因）表现:荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、甚至危及病人生命。处理：肾上腺素0.2~0.5mgiv肾上腺皮质激素、抗组胺药物预防：皮内敏感试验。预防措施!一次用药勿超限量!注药前回抽无血液!据情适当减少药量!无禁忌加肾上腺素常用局麻药一次限量：普鲁卡因：1克（1000毫克）基本不用丁卡因：表面麻醉40毫克神经阻滞80毫克利多卡因：400毫克布比卡因：150毫克罗哌卡因：200毫克（联合用药）椎管内麻醉(Introthecalanesthesia)定义局部麻醉药注入椎管内，阻滞脊神经传导，使其所支配的区域无痛，称椎管内麻醉。椎管内麻醉方法：硬脊膜外腔麻醉（硬膜外麻醉）蛛网膜下腔麻醉(脊麻/腰麻）腰硬联合麻醉硬膜外麻醉途径：硬膜外：通过蛛网膜绒毛→蛛网膜下腔→脊神经根药液渗出椎间孔→椎旁脊神经直接透过硬脊膜和蛛网膜→蛛网膜下腔→脊神经根适应症各种腹部手术、下肢会、阴部手术全麻辅助。例如（体质不太好的食道癌患者等）不足麻醉平面不足、作用不全。作用效果不好阻滞不完全。腰麻（蛛网膜下腔麻醉）药物直接作用于脊神经根和脊髓表面蛛网膜下腔麻醉（腰麻）腰麻平面可调节•麻醉药比重•病人体位•麻醉药剂量•麻药容积•注药速度•药物性能也是影响麻醉平面的主要因素。蛛网膜下腔麻醉适应症下腹部、下肢会、会阴部手术。全麻辅助。腰硬联合麻醉特点•起效快•阻滞完全和肌肉松弛满意•可任意延长麻醉时间•可用于术后镇痛适应症和优点胸部以下的手术，优点：相对安全、经济，阻滞完全和肌肉松弛满意；麻醉后恢复好。禁忌症1、穿刺点皮肤感染2、凝血机制障碍3、休克急性心衰4、脊柱结核或严重畸形5、中枢神经系统疾病[椎管内麻醉对机体的影响]呼吸：取决于阻滞平面的高度。尤以运动神经。循环：取决于阻滞平面的范围。其他：迷走神经功能亢进恶心、呕吐。骶神经阻滞尿潴留椎管内麻醉加静脉全麻复合麻醉现在临床麻醉运用的较多；就是先用椎管内麻醉，在平面调节好后，在给予患者镇静、遗忘。优点1、相互作用麻醉效果好；2、患者不紧张、术后回忆不起手术过程；3、减少医患纠纷；4、减少寒战、肌酸痛等术中不适症状。缺点和注意事项1、血压下降、应严密监测和及时回升血压；2、镇静、镇痛药量过大会导致打鼾甚至呼吸抑制等情况，应严格根据病人情况用药。3、术后出现苏醒延迟；尽量用有拮抗剂类的药物。椎管内麻醉术中并发症1.麻醉失败麻醉平面低、作用不全。2.血压下降，心率减慢：•其发生率和严重程度和麻醉平面、范围有关。•麻醉区域血管扩张，回心血量减少。•超过T4心加速神经阻滞，心动过缓。3.呼吸抑制：平面愈高，抑制愈严重。T2则通气储备功能明显下降T8以下无影响。4）恶心、呕吐：原因：麻醉平面过高→低血压、呼吸抑制→脑缺氧→呕吐中枢兴奋。迷走神经亢进，胃肠蠕动增强。牵拉腹腔内脏。辅助药物敏感。（阿片类药）5）脊神经损伤：触电样感觉；6）导管拔出困难或折断；7）硬膜外血肿；8）穿破硬脊膜。最危险术中并发症：全脊髓麻醉表现：进行性血压下降、呼吸抑制、意识消失、心跳骤停、等危急情况。必须立即处理立即气管插管人工呼吸升压药应用心跳停止—心肺脑复苏等。椎管内麻醉术后并发症：头痛：发病率：4～37%，男:女１:2。时间：麻醉后１～３天。特点：抬头或坐起时加重，平卧减轻或消失。原因：刺破硬脊膜和蛛网膜，脑脊液外漏，颅内压下降，颅内血管扩张引起的血管性头痛。处理：卧床休息、镇静止痛、硬外腔注盐水。预防：细针穿刺。平卧72小时椎管内麻醉术后并发症：尿潴留：较常见。原因：骶神经阻滞、切口疼痛、不习惯床上排尿。处理：针灸、热敷、副交感神经兴奋药、导尿。椎管内麻醉术后并发症：脑神经麻痹假性脑膜炎马尾综合征下肢瘫痪医生常规麻醉准备和注意事项1、麻醉前一定要了解患者其它病史情况；2、常规急救物品药品一定要备；3、出现情况立即停止麻醉或者手术冷静积极处置；4、严格按剂量、药量根据患者情况用药；5、不管做任何麻醉或者手术最好有2人在场。麻醉师应具备素质1、综合素质好；各科基础都要懂一些，还包括护理的一些。2、术前全面细致评估患者，选择合理麻醉方式；3、合理用药，认真核对、操作胆大心细严格安操作流程；3、应急能力强、会观察、会急救；4、不要一味依赖仪器,但要熟练灵活运用、维护、简单维修各仪器设备；5、有统观大局意识。麻醉前准备心理准备麻醉前评估过去史个人史现在史术前的各项常规检查体格检查全身状况有无发育不全、营养障碍、贫血、脱水、浮肿器官功能(1)呼吸系统：询问有无咳嗽、咳痰，观察呼吸频率，呼吸深度及呼吸形式，张口度牙齿等情况。(2)心血管系统：检查血压、脉搏、皮肤黏膜颜色，有无心脏扩大、心律失常以及心衰。(3)其他：脊柱有无畸形、病变或变形，检查四肢浅表静脉，选定输血输液穿刺点。全身情况分级(ASA)Ⅰ级正常健康病人；Ⅱ级有轻度系统性疾病的病人，但无功能性障碍；Ⅲ级有重度系统性疾病的病人，日常活动受限，但未丧失工作能力；Ⅳ级有重度系统性疾病的病人，威胁生命；Ⅴ级无论是否实施手术，不期望24小时内能存活的病人。急诊手术病人在评级注明“急”(Emergency，E)常用“E”表示。胃肠道准备除局麻小手术外，麻醉前均应禁饮禁食；•正常人胃排空时间为4-6h，成人麻醉前禁食12h，禁饮4h；•小儿一般麻醉前禁食8h，1-5岁禁食6h，1岁以下小儿禁食4h，禁饮1-2h；•高度紧张，严重创伤使胃排空延长。麻醉的护理配合备有：•麻醉机或（和）简易呼吸器•多功能生命监护仪•吸引设备•麻醉药物和抢救药物只有小手术，没有小麻醉！麻醉的护理配合•核对病人信息、手术部位、核对药品•取下佩戴物品•摆放舒适体位•开放静脉麻醉的护理配合(1)关上手术室门，保持室内安静。(2)留在病人身边，协助麻醉医师行全麻诱导及气管插管。麻醉穿刺和麻醉药品的核对配置。(3)出现意外情况时积极协助抢救，如：准备抢救药物、提供抢救设备、寻求其他医务人员的帮助及开放多条静脉通道等。麻醉和护理配合配合麻醉医生严密观察患者生命指征配合输血、输液和临时用药及时计算出血量、尿量、冲洗量关注手术进展，及时发现和通报术中意外守护在病人身旁，安全护理和心理支持麻醉的护理配合准备麻醉药品，急救药品、物品监护设备•进行必要的解释和安慰•术中持续监护和观察病人•保持手术室安静，保证病人舒适安全•告知术毕相关注意事项最后许多麻醉的误解1.全身麻醉就是最好的麻醉，全部都要用全身麻醉；2、全麻后人是不是会记忆力下降、变傻；3、麻醉药用的多效果就好。谢谢