H型高血压2011：周智林教授

周智林教授H型高血压诊治新进展内容提要H型高血压——相关概念H型高血压——社会医学背景H型高血压——多因素综合干预H型高血压概念原发性高血压伴血浆同型半胱氨酸升高(Hcy10umol/L)胡大一：中华内科杂志2008,47(12)：976-72010中国高血压防治指南原文摘录“我国有研究提示，有较高比例的高血压人群中伴有高同型半胱氨酸血症”“高血压患者的风险不仅取决于血压水平，还取决于患者的并发症、合并症以及其他危险因素，血同型半胱氨酸升高水平与脑卒中风险呈正相关。”“血同型半胱氨酸升高——影响高血压患者心血管预后的重要因素”“对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸……降压药+叶酸（依那普利+叶酸）固定复方制剂。”内容提要H型高血压——相关概念H型高血压——社会医学背景H型高血压——多因素综合干预我国脑卒中发病率不断上升2007年亚太地区第一2020年脑卒中280万脑卒中370万!1.2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果脑卒中：我国重大的公共卫生问题！Health,UnitedStates,2008冠心病和脑卒中死亡率:中美对比Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality(1/100,000(logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)StrokeCHD13854211.147China21113854高血压达标率基本一致，脑卒中比例：中国西方STOP-1SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS*NORDILINSIGHT19911991199619971998199819991999199920002000767267706761537670606716274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138YearofPublicationAverageage(yrs)No.patientsrandomizedNo.strokesStudyAcronymTotal223316271.37BloodPressure2001;10:190-2*StudieswereconductedinChina*StudywasconductedinJapanStroke:MIratio1.541.6313.001.586.561.411.041.545.001.041.02No.MI?对比观察美国中国脑卒中年死亡数16万150万高血压32%19%高胆固醇血症36%3%糖尿病24%10%叶酸维生素缺乏率0.6%60%血浆Hcy水平约10-12mol/L约15mol/LSOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystemReportonCardiovascularDiseasesinChina(2008-2009)NEnglJMed2006;2010；北京大学学报(医学版)2007(39)HCY——我国脑卒中发生率高的“隐形杀手”“三高发生率”——中国远低于美国！美国：HCY与心脑血管事件研究JANA.2004；7；11-24Circulation,2006,113:e409—44912.23.711.94.113.95.713.35.10123456Hcy1010≤Hcy20Hcy≥20Hcy1010≤Hcy20Hcy≥20Hcy1010≤Hcy20Hcy≥20Hcy1010≤Hcy20Hcy≥20tHcyumol/L事件发生风险OR心脑血管事件脑卒中心脑血管死亡脑卒中死亡39165例，10年流行病学研究LiJetal.2009(paperunderreview)血浆同型半胱氨酸水平发生率心血管事件脑血管事件心血管事件死亡脑血管事件死亡中国:安庆社区研究Hcy每升高5mol/L脑卒中的风险升高59%缺血性心脏病的风险增加32%Hcy每降低3mol/L脑卒中的发病风险会降低24%缺血性心脏病的发病风险降低16%BMJ,2002;325:1202～1206中国高血压防治指南2005版收缩压每降低9mmHg舒张压每降低4mmHg•脑卒中降低36%•冠心病降低3%HcyVS血压：心脑血管事件影响JANA.2004；7；11-24Circulation2006;113;e409-e4492006AHA/ASA：高Hcy——卒中的独立危险因素2008欧洲卒中指南：Hcy——粥样硬化和卒中/TIA的独立危险因素美国：高血压和高Hcy的协同作用中国：H型高血压发生率BeijingDaXueXueBao2007;39:614-8血浆Hcy10umol/L中国：高血压和高Hcy的协同作用HuoYetal.2009(paperunderreview)心脑血管事件脑卒中心脑血管死亡脑卒中死亡13.34.99.513.68.212.113.21.99.413.53.311.802468101214正常BP/正常Hcy正常BP/高Hcy高BP/正常Hcy高BP/高Hcy正常BP/正常Hcy正常BP/高Hcy高BP/正常Hcy高BP/高Hcy正常BP/正常Hcy正常BP/高Hcy高BP/正常Hcy高BP/高Hcy正常BP/正常Hcy正常BP/高Hcy高BP/正常Hcy高BP/高HcyORP0.001P=0.001P0.001P=0.002高血压+高HCY——中风高血压+高同型半胱氨酸血症中风增加12倍同型半胱氨酸，高血压和中风风险一项前瞻，嵌入式病例对照试验Dr.XipingXuetal.H型高血压社会医学背景：小结我国三高发病率明显低于西方，而脑卒中发病率明显高于西方——我国存在新的独立危险因素研究表明：HCY是心脑血管疾病的重要独立危险因素；HCY在中国人群中明显高发HCY对于脑血管的危害明显大于心血管，且与高血压高度协同，两者同时存在（即H型高血压）可增加卒中风险28倍，是导致我国脑卒中高发的最重要原因。内容提要H型高血压——相关概念H型高血压——社会医学背景H型高血压——多因素综合干预降压治疗的观念转变单一因素控制多重危险因素综合干预降低心脑血管事件风险•高质量降压达标是关键•多重危险综合干预是基本策略•降低心脑血管病事件是根本多项指南：多重危险因素控制JNC-7中国高血压指南JournalofHypertension,2007,25:11-5-1187ESC2008指南降低心脑血管事件风险2005中国高血压防治指南降压达标控制其他危险因素JNC-7polypill—多因素干预的实现路径“多效固定复方制剂（polypill）有利于改善综合干预的依从性和效果。...降压药+叶酸（如依那普利+叶酸）固定复方制剂。”——《2010中国高血压防治指南》“对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸……——《2010中国高血压防治指南》卒中防治最佳polypill：降压+降HCYBMJ2003;326;1419冠心病防治最佳polypill：降压+降脂更符合中国防控卒中高发的需求polypill—多因素干预的实现路径meta分析：叶酸预防脑卒中有效Lancet2007;369:1876-82⊙一级预防应用降低脑卒中风险25%；⊙能使Hcy下降超过20%则脑卒中风险下降23%；⊙用于未接受食品叶酸强化人群脑卒中风险下降25%；⊙根据林县研究，叶酸降低我国脑卒中死亡率37%叶酸补充、降低Hcy：降低脑卒中死亡•叶酸强化的国家–美国、加拿大开始时间：1998年•无叶酸强化但其他条件相当的国家/地区作为对照–英格兰、威尔士•美国卒中死亡率–1990～1997年每年下降0.3％；–1999～2002年每年下降2.9％（P＝0.0005）；•加拿大卒中死亡率–1990～1997年每年下降1.0％；–1999～2002年每年下降5.4％（P0.0001）。•英格兰和威尔士卒中死亡率变化不明显•结论：叶酸强化、降低Hcy能够降低脑卒中死亡Circulation.2006;113:1335-1343.循证证据1我国男性强化叶酸治疗脑卒中事件显著获益•治疗组男性卒中致死率下降58%(RR=0.42,95%CI:0.2-0.93），•女性的卒中致死率影响下降7%(RR=0.93,95%CI:0.44-1.98)•由于我国Hcy水平高，脑卒中发生率高，叶酸的预防作用也更强。AmJEpidemiol.1996;143:65858%循证证据2心血管事件高危人群强化叶酸治疗脑卒中事件显著获益NEnglJMed2006;354.•5522例有心血管疾病史或糖尿病/动脉粥样硬化等危险因素•随机、双盲、安慰剂对照，随访5年•治疗组：2.5mg叶酸、50-mgVB6和1mgVB12•主要结果：–治疗组卒中发生的相对风险较安慰剂组降低25%（p=0.03）叶酸干预研究：HOPE225%循证证据3JAMA.2008May7;299(17):2027-36唯一证实有效的降压+降HCY组合：ACEI+叶酸叶酸+ACEI，协同降低心血管事件19%CCB和ARB等尚无相关循证证据Hcy——激活RAAS——促进血管疾病发生发展CellBiochemBiophys.2010;57:49–58治疗H型高血压，ACEI更具机制上的针对性(Stroke.2010;41)Meta分析——①叶酸剂量：不是越大越好②加VitB6、VitB12：没有更好效果如何确定最佳组分及配比？总结※Hcy:脑卒中的独立危险因素※高血压和高HCY:协同增加卒中风险※中国高血压人群75%是H型高血压※降压降HCY的联合治疗方案：我国脑卒中防治的重要措施