VTE

创伤骨科围手术期VTE筛查与防治广西医科大学一附院创伤骨科苏伟2020/3/231•VTE基本概念、流行病学•创伤患者VTE的筛查•创伤患者VTE的预防•创伤患者VTE的治疗2020/3/232静脉血栓栓塞症（VenousThrombosisEmbolism.VTE)深静脉血栓（DeepVeinThrombosis.DVT)肺栓塞（PulmonaryEmbolism.PE）VTE★同一疾病的不同部位、不同阶段★“三高”疾病：发病率高、漏诊率高、死亡率高★是当前住院病人死亡的重要原因之一★成为一个重要的公共卫生问题2020/3/233•DVT:•下肢(左侧)多见•常发生在腓肠肌深静脉内（周围型DVT）•向上可以延伸至腘静脉、股静脉和髂静脉(中心型DVT)•上肢深静脉血栓少见，可继发于静脉炎和导管留置术后下肢DVT类型A中心型B周围型C混合型ACB2020/3/2342020/3/235静脉血栓（Phlebothrombosis）→静脉血栓栓塞症（VTE：DVT、PE）2020/3/2362020/3/2372020/3/238猝不及防的VTE约80%DVT无明显临床症状70%的致死性PE死后才能被发现125%的PE会发生猝死11.GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.JRoyalSocMed.1989;82:203–205有症状的DVT仅20%2020/3/2392020/3/23102020/3/2311创伤骨科患者VTE发生率高骨折部位DVT%PE%全部近端全部致命性髋部骨折40-6423-411-111-7.5多发伤29-638-326-70.1-1脊柱脊髓损伤47-9017-355-110-0.8骨盆或髋臼骨折10-6110-292-80.5-2单侧下肢骨折17-451-81-51HelfetDL,etal.AOprinciplesoffracturemanagement:Thromboembolicprophylaxis.2007,2ndEdition2020/3/2312创伤患者早期(前3周)VTE发生率高，增加死亡风险PaffrathT,etal.Injury.2010Jan;41(1):97-101.2/3的VTE发生在创伤后前3周VTE显著增加创伤患者死亡风险死亡率(%)P=0.0042020/3/2313既往有VTE病史的创伤骨科患者，症状性VTE复发率高VV：静脉曲张；HF：心力衰竭；CHD：冠心病；ND：神经障碍伴肢体瘫痪或轻度瘫痪LeeCH,etal.ClinicalTrialsandRegulatoryScienceinCardiology.2015;12:6-112020/3/2314创伤骨科患者症状性VTE发生率成随年龄呈上升趋势36/1000080/1000051/1000090/10000LeeCH,etal.ClinicalTrialsandRegulatoryScienceinCardiology.2015;12:6-112020/3/2315•VTE基本概念、VTE流行病学•创伤患者VTE的筛查•创伤患者VTE的预防•创伤患者VTE的治疗2020/3/23162020/3/2317除髋部骨折以外，指南未对其他骨折的VTE预防进行推荐同一批文献9个国家11个不同指南、不同的血栓预防方法Struijk-mulderMC,JThrombHaemost2010;8:678–83.ACCP9th10th“缺陷”：未对除髋部骨折以外的创伤骨科患者提出预防、治疗建议原因是不同部位创伤VTE风险迥异，需要复杂的风险评估和筛查但是多国指南均指出：创伤是VTE重要的风险因素2020/3/2318创伤患者静脉血栓形成危险度评分：RAPT评分注：RAPT：静脉血栓形成危险度评分AIS：简明损伤定级GCS：格拉斯哥昏迷评分中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-7RAPT评分可以很好地评估创伤患者发生VTE的风险≤5分为低风险，DVT发生率为3.6％5-14分为中等风险，DVT发生率为16.1％14分为高风险，DVT发生率为40.7％项目得分项目得分病史创伤程度肥胖2腹部AIS22恶性肿瘤2头部AIS22凝血异常2脊柱骨折3VTE病史3GCS8分持续4小时以上3医源性损伤下肢复杂骨折4中心静脉导管2骨盆骨折424小时内输血4个单位2脊髓损伤(截瘫、四肢瘫等)4手术时间2小时2年龄修复或结扎大出血340-60岁2创伤程度60-75岁3胸部AIS2275岁42020/3/2319VTE危险因素•强危险因素（OR10）•骨折（髋部或大腿）•髋、膝关节置换术•普外科大手术•严重创伤•脊髓损伤•弱危险因素（OR2）•卧床3天•长时间坐姿（飞机等）•高龄•腹腔镜手术•肥胖•孕妇•静脉曲张AndersonFA,Jr.,SpencerFA.Riskfactorsforvenousthromboembolism.Circulation2003;107(23Suppl1):I9-16.•中等危险因素（OR：2-9）•膝关节镜手术•中心静脉导管•化疗•充血性心衰或呼吸衰竭•激素替代治疗•口服避孕药•卒中后遗肢体不便•产妇•既往DVT病史•易栓症注：OR即统计学中优势比的简称，相对危险度RR的近似估计值2020/3/2320《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》骨科手术患者VTE危险分级中华骨科杂志2009;29(6):602-604.其中包括----髋部骨折、重度创伤2020/3/2321DVT常用诊断方法•多普勒超声：无创、灵敏性、准确性均较高，是DVT检查的首选方法•D-二聚体：灵敏度高（99%），500μg/L（ELISA法）有重要参考价值，对创伤患者建议适当提高阳性标准，动态变化特异性优于单次检测•螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况•MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓，无需使用造影剂•静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普外科杂志.2012；27（7）:605-6072020/3/2322创伤骨科深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识推荐所有骨科创伤患者进行血栓风险评估和筛查中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-7推荐所有骨科创伤患者进行血栓风险评估及筛查2020/3/2323创伤骨科患者DVT筛查流程中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-7要点动态D-二聚体特异性优于单次检测，阳性者应行下肢超声检查下肢超声检测RAPT评分低于5分且D-二聚体阴性的患者可排除诊断RAPT评分大于5分且排除诊断或者不能确诊DVT的患者，需要进行VTE预防阳性阳性D-二聚体检测创伤骨科患者下肢超声检查RAPT评分阴性阳性动态监测D-二聚体检测排除诊断排除诊断5分≥5分阴性阴性动态监测D-二聚体检测阴性阳性其他部位影像学检查阴性诊断成立诊断成立阴性2020/3/2324•VTE基本概念、VTE流行病学•创伤患者VTE的筛查•创伤患者VTE的预防•创伤患者VTE的治疗2020/3/2325国内外指南一致强调：骨科大手术患者VTE预防的重要性ACCP:美国胸科医师协会AAOS:美国骨科医师协会NICE:英国国家卫生与临床优化研究所ESC:欧洲心脏病学会AHA:美国心脏病学会中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009）AAOS人工全髋关节或膝关节置换术患者症状性肺动脉栓塞症预防指南（2009）NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南（2010）ACCP抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南（2008第8版，2012第9版，2016第10版）AHA深静脉血栓形成,肺动脉栓塞,慢性血栓栓塞性肺动脉高压专家共识（2011）ESC急性肺动脉栓塞诊治指南（2014）2020/3/2326大部分VTE发生在出院后，危险性更高：提示应该35天足程预防VTEDouketisJD,etal.ArchInternMed2002;162:1465-71.60%的致死性PE发生在院外66.7%的非致死性VTE发生在院外0%20%40%60%80%100%40.0%33.3%60.0%66.7%院内（预防7-10d）院外（无预防）非致死性VTE发生率比例致死性PE发生率比例荟萃分析：纳入6089例髋、膝关节置换术患者，研究髋、膝关节置换术后院内预防及院外不预防情况下的VTE发生率2020/3/2327专家共识：对创伤患者施以有效的预防措施，可以降低发生VTE的风险中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2012；14（6）：461-32020/3/2328专家共识：创伤骨科患者VTE预防时限可延长至35天中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2012;14(6):461-3接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折手术治疗的患者，推荐药物预防的时间为10～35天2020/3/23292016指南：骨科大手术患者VTE预防时限应延长至35天2020/3/2330延长出院患者VTE预防时间，可有效降低症状性VTE发生率每1000名患者中，症状性VTE事件减少9例10-14天治疗组35天治疗组YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S2020/3/2331创伤患者VTE预防措施药物预防物理预防基本预防中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2012；14（6）：461-3踝泵、足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等手术操作规范、尽早功能锻炼、生活方式等抗凝是创伤患者VTE有效安全的预防措施2020/3/2332•VTE基本概念、VTE流行病学•创伤患者VTE的筛查•创伤患者VTE的预防•创伤患者VTE的治疗2020/3/2333抗凝药发展趋势：单靶点、口服、无需监测普通肝素华法林低分子肝素静脉间接Xa抑制剂口服直接Xa抑制剂利伐沙班1930s1940s1980s20022008抗凝药物发展的趋势：单靶点、口服、无需监测2020/3/2334创伤骨科患者术前确诊DVT的处理流程中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-7骨科创伤患者术前确诊DVT(新鲜血栓)是否需要急诊/限期手术是否有抗凝禁忌下腔静脉滤器预防1周后再评估滤器下手术滤器下手术+抗凝治疗抗凝4-6周后手术否有抗凝禁忌无抗凝禁忌否是是2020/3/2335创伤骨科患者术后确诊DVT的治疗•按照中国DVT诊疗指南（第二版），对DVT的处理包括：–抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，对于创伤患者术后出现的DVT，抗凝治疗3个月–下腔静脉滤器：对于抗凝治疗有禁忌或有并发症．或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器–溶栓：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓–手术取栓：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于病史7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可用手术取栓中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-72020/3/2336利伐沙班被指南推荐用于DVT早期和长期抗凝治疗2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南利伐沙班被推荐作为DVT早期抗凝治疗：•治疗剂量个体差异小•无需监测凝血功能•单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素）疗效相当利伐沙班被推荐用于DVT长期治疗•直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)对