视网膜激光[1]

眼底病激光治疗相关知识激光治疗的基本知识1常见适应症病种的光凝治疗2基本知识•激光治疗的主要原理：通过光的热效应，对视网膜进行光凝，使组织蛋白质变性凝固，从而阻止反复眼底出血，抑制新生血管因子的生长，改善视网膜缺血缺氧状况，从而控制病情的发展，防止并发症，达到治疗目的。•分类：•氩激光（488nm，514um）•红宝石激光•氪激光（647um）•多波长激光（560-640um）•半导体532激光•810激光激光波长选择原则：很好穿透屈光组织，又能被靶组织吸收。•1、部位：•①血管性疾病，如糖网、静脉阻塞、裂孔→绿光（532）•②黄斑水肿→黄光（多波长），或绿光•③脉络膜病变，如新生血管、脉络膜血管瘤→红光（810）•2、病变性质：•①出血性疾病→红光（不易被血红蛋白吸收）•②玻璃体积血→红光•③晶状体核硬化（易吸收蓝绿光）→红光•④微动脉瘤→黄光常数设置•1、光斑大小：一般设置100-200um，接近中心凹50um，周边部200-500um•2、曝光时间：黄斑区内选择0.1s，区外选择0.2s。•3、激光功率：低→高，如100mW→300mW•视光斑反应而定•爆破效应/穿孔效应：功率高，曝光时间短光斑反应分级1、1级：依稀可辫，适用于色数上皮渗漏性疾病（中浆）、黄斑水肿、黄斑软性玻璃疣2、2级：淡灰色，适用于黄斑区微动脉瘤3、3级：灰白色，中央部较白，较常用，如PRP，网膜裂孔及一般血管性疾病4、4级：熟蛋白样白色反应，较少用，脉络膜肿瘤4级光斑反应效果图眼底标识测量：黄斑区中心凹半径750um范围内不主张光凝。常见适应症病种的光凝治疗非增殖性糖尿病性视网膜病变治疗黄斑水肿，稳定或提高视力增殖性糖尿病性视网膜病变，DR全视网膜光凝（PRP）是优先考虑的有效的治疗方法缺血型中央/分支静脉阻塞BRVO/CRVO减轻视网膜缺血，预防复发，预防新生血管性青光眼静脉周围炎（Eales病）治疗视网膜无血管区，预防新生血管性青光眼外层渗出性视网膜病变（Coats病）封闭异常视网膜血管，减少渗出。早期光凝治疗，既简单又有效中心性浆液性视网膜脉络膜病变适于距中心凹500um以外的渗漏，可缩短病程，不影响复发视网膜裂孔前提是必须无明显网脱，封闭裂孔减少网托发生多种视网膜下新生血管应根据新生血管的部位、病因，有选择的采用糖网激光光凝的规范化治疗•除有临床意义的黄斑水肿（CSME）外，DR的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期一般不主张进行局灶性光凝治疗。DR增生前期（PPDR）以及PDR是PRP的适应症；对高危PDR要及时给予超全PRP。有临床意义的黄斑水肿（CSME）•定义：•1、硬性渗出在中心半径500um内并伴临近视网膜增厚；•2、水肿位于中心半径500um内；•3、视网膜增厚区1DD并在中心1DD内黄斑水肿的激光治疗•可行黄斑区格栅光凝或C形光凝，减轻黄斑水肿•光斑直径100um，浅2度光斑反应•范围应是避开中心凹直径750nm向外达上下血管弓之间一圆形区域。为避免乳束斑受累，环形标志鼻侧可保留一15度左右缺口，使环形呈C形。•能量过大或光斑过大可造成视野缺损。微动脉瘤的直接光凝•一般建议黄斑区750um以外的微动脉瘤行光凝，3000nm以外的微动脉瘤不需治疗，除非有荧光造影下的明显渗漏。•光凝参数：光斑大小选择直径50um，曝光时间0.1S，中等强度能量。可重覆光凝，包绕微动脉瘤，直至微动脉瘤颜色变灰白全视网膜播散光凝（PRP）•适应症：1、增殖期糖网2、严重非增殖期糖网合并黄斑水肿3、缺血型中央静脉阻塞并新生血管形成4、严重或广泛视网膜静脉周围炎方法：•1、不同波长的光（绿、红、810激光）均可采用，常用绿光，光斑直径200-500um•2、由距离视盘边缘1-1.5PD处向外光凝，光斑间距离1-1.5光斑直径。愈往周边，光斑直径可愈大，视盘颞侧光斑达上下血管弓，勿进入黄斑区。•3、近黄斑血管弓的光斑直径为200um，远周边部可以达500um，Ⅱ-Ⅲ级光斑。•4、各象限都要求光斑直径达周边部，总量不少于1600-2000个光凝点，增殖前期的量约1600个点，增殖期有大面积新生血管或视盘新生血管等高危PDR指证的可激光2000个点。•5、一般单次治疗量不超过1000点，分2-3次进行，间隔2-3天，分多次光凝可减低水肿发生风险。当增殖性糖网合并有临床意义黄斑水肿，PRP前可行黄斑区C形光凝，进一步减轻黄斑水肿。视网膜中央静脉阻塞•激光治疗视网膜静脉阻塞，主要目的在于使病变视网膜得到脉络膜的营养，减少视网膜的需氧量，防止新生血管的产生，从而阻止反复出血及新生血管性青光眼等的发生。1、缺血型•1）静脉迂曲扩张，视网膜水肿严重，广泛出血，絮状斑形成，发病时视力严重下降（0.1-手动）；•2）FFA：静脉迂曲扩张，回流时间延长，管壁着色，毛细血管扩张渗漏，黄斑水肿，大片无灌注区缺血型CRVO同一患者周边部FFA，显示大面积无灌注区2、非缺血型•1）发作时视力正常或轻度下降，静脉迂曲扩张，斑状或点状出血，视网膜轻度水肿。•2）FFA：静脉回流时间延长，毛细血管扩张、渗漏，后期微动脉瘤形成，黄斑囊样水肿。非缺血型CRVOFFA未显示无灌注区CRVO的光凝治疗•确诊缺血型后特别要观察虹膜和房角，一旦出现新生血管，无论是视网膜上，还是房角、虹膜，应立即进行全视网膜光凝（PRP）•第一次PRP不应少于750个点，光斑能量为2-3级光斑。•CRVO并发黄斑水肿，可格栅光凝减轻水肿，但对于保存或提高视力无明显帮助。视网膜分支静脉阻塞中心凹颞侧弯曲的血管为侧支循环颞下支BRVO合并大片无灌注区以及新生血管渗漏同一患者光凝术后新生血管退行中心性浆液性脉络膜视网膜病变光凝适应症•1、本病有自限趋势，对于首发或既往无证据证明曾有过渗漏引起神经上皮脱离者，光凝前先观察4个月。•2、如果渗漏小于1/4PD，可以观察6个月甚至更长时间。•3、对曾经反复发作患者，如果每次发作缓解后患者视功能恢复正常，可先观察1个月。•4、对于渗漏大于1/4PD，①脱离区存在超过4个月②反复发作引起永久性视野③职业原因，因考虑立即光凝光凝方法•1、直接光凝FFA渗漏点，渗漏点应在中心凹无灌注区外；•2、绿光、黄光、红光均有效；•3、使用绿光或黄光时，曝光时间选择0.1S，选择红光时，选择0.2S•4、光斑大小建议200um，不要少于100um，避免穿透玻璃膜•光斑强度选择1级光斑视网膜裂孔•光凝适应症：选择无视网膜下液或极少视网膜下液的裂孔，光斑要包围裂孔，光斑间少留裂隙。•光斑直径选择300-500um，能量选择2-3级光斑。视网膜毛细血管扩张症Coats病特发性中心凹旁毛细血管扩张症