乳腺疾病的超声诊断-于国放

乳腺疾病的超声诊断山东省立医院于国放乳腺解剖学位置乳腺位于皮下浅筋膜的浅层和深层之间浅筋膜伸向乳腺组织内形成小叶间隔，两端连于皮肤和胸肌筋膜，固定乳房（乳房悬韧带）乳腺后间隙结构由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺构成纤维组织分割小叶成15~20个腺叶，并构成悬韧带乳腺解剖及常见病变的好发部位静止期乳腺未孕女性，腺体不发达，仅见少量导管和小的腺泡，脂肪组织和结缔组织丰富活动期乳腺孕期在雌、孕激素作用下，乳腺的小导管和腺泡增生，腺泡增大，妊娠后期有分泌活动。哺乳期腺体发育更好，腺泡处于不同分泌期断乳后泌乳激素下降，腺组织萎缩，乳腺转入静止期淋巴回流分深、浅两组，浅组位于皮内和皮下，深组位于乳腺小叶周围和输乳管壁内，二者间广泛吻合外侧淋巴管注入腋淋巴结（主要回流途径）上部淋巴管注入腋淋巴结的尖群和锁骨上淋巴结内侧淋巴管注入胸骨旁淋巴结，并与对侧淋巴管吻合内下部淋巴管注入膈上淋巴结，并间接联系肝上淋巴管深部淋巴管经后间隙注入胸肌间淋巴结或尖群淋巴结浅淋巴组乳腺浅淋巴管网广泛吻合，两侧相互交通。乳腺癌受累时发生“桔皮样”变。乳腺超声检查方法检查前无需特殊准备避免乳腺导管造影和穿刺活检仪器：配备7.5M以上高频线阵探头检查范围：包括两侧乳房和腋窝体位：仰卧位，充分暴露两侧乳房和腋窝，乳房较大或松弛者需辅以侧卧位检查方法：自乳房边缘向乳头方向行垂直于乳腺导管的扫查，再辅以平行导管的轮辐状扫查。各扫查断面应相互覆盖特别注意漏诊的危险，尤为乳房边缘和中央区腋窝为常规扫查范围要重视患者主诉和临床医生的查体发现正常乳腺声像图由皮肤、皮下脂肪层、腺体层、后间隙和胸壁组成皮肤层皮下脂肪层腺体层后间隙胸壁发育较差的乳腺，腺体结构不清脂肪型腺体绝经后乳腺，库柏氏韧带显示清晰乳腺导管乳腺脂肪体乳腺脂肪体乳腺增生性病变分为乳腺小叶增生、囊性增生、乳腺腺瘤样增生临床表现常见于20-40岁，单/双侧发病，周期性的乳房疼痛，伴局限性或弥漫性的结节，质韧有压痛；经前出现，经后缓解；少数伴乳头溢液。病理病变主要影响乳腺实质的小叶成分，边界不清，呈无特点的囊性和纤维性乳腺组织，少数为质硬肿块。镜下主要累及终末导管小叶单元，是①乳腺囊肿②乳头状瘤病③腺管型腺病④导管上皮增生和⑤腺上皮细胞大汗腺化生五种病变的综合表现超声表现小叶增生腺体局限性增厚，结构紊乱，导管区不规则增宽，走行扭曲，局部呈条索状、条块状、团块状，部分回声强弱不均，部分伴导管扩张囊性增生表现为小叶增生基础上，周边可见数目不等，大小不一的无回声区，边界清楚，呈圆形、椭圆形或不规则形腺瘤样增生多与小叶增生伴发，呈圆形、椭圆形实质性低回声区，无包膜，活动度差，可单发或多发乳腺小叶增生，条索状低回声乳腺小叶增生，条块状低回声乳腺小叶增生，条块状低回声区乳腺囊性增生乳腺囊性增生腺瘤样增生腺瘤样增生乳腺炎性疾病乳腺炎和乳腺脓肿乳腺导管扩张症乳腺炎和乳腺脓肿哺乳期乳腺炎初产妇；局部红、肿、热、痛，硬块，液化后有波动感；全身症状明显非哺乳期乳腺炎近年呈上升趋势，病因不明，好发于20-40岁急性期：红肿热痛，全身症状轻肿块期：无明显发热，局部微痛，与乳腺Ca鉴别困难慢性瘘管期：经久不愈，反复流脓超声表现早期病变处乳腺组织呈低回声，与正常乳腺分界不清，内血流丰富脓肿期单发或多发的低或无回声暗区，边界不清，加压后流动；腋淋巴结肿大。CDFI示周边实性区血流增多，为高速低阻型频谱慢性脓肿期实质性不均质肿块，中央有暗区，有时与Ca难以鉴别，需详细询问病史乳腺包块半月，抗炎治疗一周后，病变液化乳腺炎慢性期，周边成海星状，类似乳腺Ca同一病例同侧腋窝淋巴结，皮髓质分界清，炎性表现乳腺炎治疗后，形成慢性肉芽肿肉芽肿血流信号，炎性分支状特点乳头周围炎，乳头正常形态消失，边界模糊乳腺导管扩张病因可能是乳头畸形临床表现乳头溢液病理乳腺导管扩张，内含脂质或混浊的坏死物，局部见质地中等的局限性肿块超声表现乳腺大导管单条或多条导管轻度或中度扩张、扭曲，壁光滑完整，无充盈缺损，管腔内透声差周边腺体回声正常导管管腔增宽，管壁不规整，局部管腔内透声差扩张管腔内见胶冻样实性回声乳腺良性肿瘤纤维腺瘤导管内乳头状瘤叶状肿瘤错构瘤脂肪瘤血管瘤纤维腺瘤好发于18-40岁，20-25岁最常见无明显症状单个/多个；单侧/双侧；生长缓慢多呈圆形或椭圆形，边界清晰，表面光滑、质韧，活动度大与月经周期关系不大病因与雌激素刺激有关妊娠可使病变迅速增大病理有完整的纤维性包膜，早期可不明显，质地韧有弹性按镜下增生比例不同，分腺瘤、腺纤维瘤、纤维腺瘤3种（人为分型）腺上皮较多时色棕红，质软纤维组织较多者呈灰白色，半透明，质硬超声表现一般表现多呈圆形或卵圆形，少数呈分叶状或扁平状；边界清，有包膜；低回声，有侧壁声影。CDFI：小肿块内无血流信号，较大者内有稀疏血流，少数内血流丰富特殊表现少数肿块内可出现粗颗粒状或团块状钙化；巨纤维腺瘤体积巨大，内可有出血坏死纤维腺瘤，形态不规则形态不规则的纤维腺瘤纤维腺瘤伴钙化纤维腺瘤伴钙化导管内乳头状瘤良性肿瘤，6%-8%可恶变单发/多发，单发者见于乳腺大导管内，即开口至壶腹部以下1cm，多发者见于中、小乳管内，称乳头状瘤病多见于30-50岁中年女性病因雌激素的过度刺激病理大导管内乳头状瘤，单发，约0.5-1cm，突入导管腔内，质脆易出血。瘤体处导管扩张，内有浅黄或血性粘液。中小导管内乳头状瘤，呈白色半透明小粒状，无蒂，附着于导管壁上，大小数量不等，质韧，不易出血。该型易伴发导管上皮增生，Ca变风险高。临床表现乳头溢液/肿块，部分患者仅有乳头溢液，呈红色、淡黄色或无色，触诊（-）超声表现病变多位于大导管内，表现为导管扩张伴管腔内实性肿块扩张的导管可为单条或多条，管壁规整，肿块局部管腔呈杯口样改变肿块边界清楚、规则，内回声均质，相邻导管壁完整，恶变者侵犯导管向腺体内进展，管壁不规整病变可为单发或多发弯箭头示瘤体，直箭头示远端扩张的导管导管内乳头状瘤，扩张导管内实性肿块叶状肿瘤多发于中老年妇女，40岁以下罕见病理圆形或类圆形，边界清，质地硬，2-10cm不等，由良性上皮和丰富间质细胞构成超声表现实质性低回声肿块，边界清，有包膜，内回声欠均质，部分内血流信号丰富，与纤维瘤表现相似，但体积较大，部分肿块内见裂隙状液性暗区良性叶状肿瘤1良性叶状肿瘤1良性叶状肿瘤2良性叶状肿瘤2恶性叶状肿瘤1恶性叶状肿瘤1恶性叶状肿瘤2恶性叶状肿瘤2乳腺错构瘤由乳腺组织的全部成分组成的边界清楚，有包膜的包块，发病率0.1%-0.7%临床男女均可发生，女性多见，无临床症状病理圆形、椭圆形或盘状包块，有完整包膜，质软，由乳腺组织、脂肪组织、纤维组织混合构成。镜下见发育良好的乳腺小叶或异常增生的乳腺组织，同时又有成熟的脂肪组织和纤维组织超声表现椭圆形实质性肿块，有包膜，与正常乳腺组织分界尚清楚，内呈不规则形高、低回声间杂，血流信号不丰富乳腺错构瘤1乳腺错构瘤1乳腺错构瘤2乳腺错构瘤2乳腺错构瘤3脂肪瘤为体内最常见的良性肿瘤，可发生在有脂肪组织的任何结构中，以40-60岁妇女多见临床表现：圆形或分叶状肿物，生长缓慢，极少恶变病理：有纤维薄膜，断面呈淡黄色，血管丰富的称血管脂肪瘤超声表现皮下脂肪内者，多发，体积小，呈稍强回声结节，易漏诊腺体内脂肪瘤呈中等回声，断面肿块内部呈编织纹理状，边界清皮下脂肪瘤皮下脂肪瘤，多发腺体内脂肪瘤腺体内脂肪瘤，宽景成像乳房血管瘤起源于血管内皮细胞和周围组织的一种血管发育异常的良性肿瘤占乳腺肿瘤的0.03%，病因可能与雌激素增高有关病理多位于皮下，柔软无包膜，呈暗紫色，瘤组织由大小不等的、形态不规则的血管构成临床表现位于乳房皮肤或皮下多发乳房肿块，质地软，边界不清，表面光滑，可活动，无压痛，表面皮肤颜色正常，表浅的血管瘤可以透过皮肤看到蓝色团块状瘤超声表现乳房皮下或腺体间多个无回声区边界清晰，形态不规整，壁薄，相互间完全或部分相通，呈串珠状部分无回声区内可见细密点状低回声缓慢移动探头加压可见病灶缩小，加压过程中病灶内可见或未见血流显示乳房血管瘤乳腺囊肿单纯性囊肿积乳性囊肿单纯性囊肿也称先天性囊肿，为先天发育异常所致病理单发或多发，壁薄光滑，囊内为澄清的液体，伴发感染时囊液浑浊超声表现病变可单发或多发，呈圆形或椭圆形的无回声肿块壁薄光滑无回声区内无光点反射，伴发感染时无回声内见光点反射肿块后方回声增强积乳囊肿多见于哺乳期妇女，偶见于非哺乳期妇女，是乳腺导管堵塞后形成的一种潴留性囊肿病理乳汁积存，致使腺泡及末梢乳管破坏，彼此融合，形成球状囊肿单房/多房，大小不一壁厚薄不均，完整，多为纤维组织构成囊内为粘稠的乳酪样物或稀薄的白色乳汁，少数为褐色或淡黄色液体，不治疗可形成钙化、乳石超声表现圆形、椭圆形的无回声肿块，边界清楚光滑，有包膜肿块内为无回声或低回声，部分肿块可有脂液分层征象水分少时为均匀细密的中等强回声水分吸收后为强回声肿块，后伴声影形成乳石后见粗大强回声副乳腺内也可有乳汁潴留性囊肿哺乳期典型积乳囊肿囊内水分吸收后，以蛋白成分为主囊内水分吸收后，以蛋白成分为主副乳为胚胎发育中乳腺始基（6-8对）未退化或退化不全，继续发育而成的乳腺组织，95%发生于腋窝，有家族史发生、发展、组织结构与正常乳腺相同可发生和正常乳腺一样的生理反应和疾病，如疼痛、增生、纤维腺瘤和恶性肿瘤病理有结构正常的导管和小叶，可伴纤维增生超声表现多见于腋下，表现为皮下脂肪层内腺体强回声，与皮肤紧邻妊娠和哺乳期，回声变化同正常乳腺可发生增生及良、恶性肿瘤腋窝副乳，皮下腺体样强回声副乳囊性增生哺乳期副乳，并见扩张导管男性乳腺肥大青春期男性乳房肥大成年男性乳房肥大男性青春期乳房肥大男孩13-16岁之间，单/双侧生理性发育，自限性，多局限于3cm内，20岁以上仍不消退者，为男性乳房肥大症病因女性激素刺激临床表现乳头下方触及纽扣样肿块，边界清晰，质较硬，有轻微疼痛和压痛成年男性乳房肥大20-50岁以上男性，直径在10cm之间，单侧多见，质地柔软，轻压痛病因体内雌激素升高（病理性）病理增生性变化，镜下为乳腺导管和结缔组织增生，无腺小叶超声表现乳头深部可见范围不等的腺体回声，与皮下脂肪分界清发育初期呈盘状低回声区，后期呈不均质中等回声男性，55岁，单侧乳腺发育对侧胸壁乳腺恶性肿瘤上皮---癌导管癌：原位癌浸润性导管癌髓样癌粘液癌湿疹样乳腺癌（Paget‘s病）炎性乳腺癌多中心癌/双侧乳腺癌间叶组织—肿瘤恶性叶状肿瘤间叶组织肉瘤癌肉瘤纤维肉瘤恶性淋巴瘤乳腺癌40-60岁居多，发病可能与性激素变化有关，受雌激素支持易感因素乳癌家族史；初潮12岁；绝经52岁；40岁以上未孕；第一胎足月产35岁；上皮增生活跃的囊性增生病病理分型非浸润型癌导管内癌（癌细胞未突破基底膜）小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜），为早期，预后良好早期浸润癌癌细胞突破基底膜，向间质浸润，为早期浸润性特殊癌乳头状癌，髓样癌（大量浸润），小管癌，腺样囊性癌，粘液腺癌，乳头湿疹样癌等，分化高，预后良好浸润性特殊癌浸润性小叶癌，浸润性导管癌，硬癌，髓样癌（无浸润），单纯癌，腺癌，分化差，预后差。此型占乳腺癌的70%-80%转移途径直接浸润皮肤，胸筋膜，胸肌等淋巴转移血运转移肺、骨、肝，且可于早期出现临床表现无痛肿块，单发，质硬，表面不光滑，侵犯Cooper韧带、侵及乳管，皮肤淋巴水肿，侵犯筋膜、胸肌，破溃；淋巴结转移，脏器转移特殊乳癌炎性乳癌多发生于青年妇女，尤为妊娠期或哺乳期，发展迅速，短期内侵及整个乳房，乳房大，红，热，如急性炎症，触诊乳房肿大发硬，无明显肿块。进展迅速，预后极差湿疹样癌初发病灶在乳头大乳管内，向乳头侵犯；乳头刺痒，疼痛，呈湿疹样病变，皮肤糜烂潮湿结痂，反复出现，局部皮肤硬，界清。恶性程度低，发展缓慢超声表现肿块多为实质性低回声肿块形态和边界不规则，