2019年ADA指南解读-0510

2019年ADA指南更新要点与临床应用指导目录CONTENTS2019ADA指南的更新要点2019ADA指南对临床应用的指导意义第一部分第二部分012019ADA指南的更新要点与以往略不同，2019年ADA增加至16个章节，并调整了顺序S1：治疗改进和促进人群健康S2：糖尿病的分型和诊断S3：预防或延缓2型糖尿病（排序提前）S4：综合医学评估和合并症评估S5：生活方式管理S6：血糖控制目标S7:糖尿病技术（新增）S8：2型糖尿病治疗的肥胖管理S9：控制血糖的药物治疗S10：心血管疾病及危险因素管理S11：微血管并发症和糖尿病足护理S12：老年糖尿病管理S13：儿童和青少年糖尿病管理S14：妊娠期糖尿病管理S15：院内糖尿病管理S16：糖尿病宣传2019年ADA指南实质性更新要点-第1章：治疗改进和促进人群健康1）新增糖尿病对个人和社会造成经济损失的相关信息2）新增远程医疗用于与糖尿病患者健康有关的服务和临床信息的讨论。DiabetesCare.2018May;41(5):917-9282017年美国诊断糖尿病患者年花费达3270亿美元!2019年ADA指南实质性更新要点-第2章：糖尿病的分型和诊断1）基于新数据，将糖尿病诊断标准改为：除非有明确的糖尿病临床诊断（如：患者处于高血糖危象或，具有经典糖尿病临床表现且随机血糖≥11.1mmol/l），需包含同一样本的两种异常检测结果例如：来自同一样本的空腹血糖和HbA1c水平2）改编该章节以完善流程和减少冗余。3）确定了可能影响HbA1c检测准确性的其他条件，包括：产后期、HIV治疗药物及缺铁性贫血2019年ADA指南实质性更新要点-第3章：预防或延缓2型糖尿病1）将此章节从第5章节移至第3章节，以便更好地反映2型糖尿病的进展。2）营养部分进行了更新，以强调减重对于超重或肥胖的2型糖尿病高危人群的重要性。3）新增烟草使用和戒烟部分，因吸烟可能增加患2型糖尿病的风险。2019年ADA指南实质性更新要点-第4章：综合医学评估和合并症评估1）新增ADA与欧洲糖尿病研究协会（EASD）共识中：以患者为中心的2型糖尿病血糖管理决策循环治疗方案的回顾与达成•治疗方案回顾•医患双方就治疗方案的改变达成一致•确保新的治疗方案的及时落实以及根据病情调整治疗方案•定期进行本决策环(每年至少一到两次)继续监测和支持•心理健康情况•药物的耐受性•血糖监测情况•指标反馈,包括：SMBG、体重、步数、HbA1c、血压、血脂治疗方案的实施•只要患者有进步,若不能达标,建议至少每3个月复诊一次;•因为最开始有DSMES的需求,复诊可能频繁一些评估关键的患者特征•目前的生活方式•合并症,如：ASCVD、CKD、HF•临床特征,如：年龄、HbA1c、体重•主观驱动性情况,抑郁情况•文化和经济社会背景考虑影响治疗方案选择的其他因素•个体化的HbA1c目标•对体重和低血糖的影响•药物的不良反应•治疗方案的复杂性,如：给药频次、给药方式•选择依从性好的可能长期坚持的方案•药物是否方便获得、价格医患共同参与治疗方案制定•患者(如患者家属/照料者)的教育和情况告知•了解患者的喜好•有效的咨询沟通,包括：激励性的对话、设定目标,共同决定•鼓励患者•确保患者能得到DSMES治疗方案达成一致•针对性•可量化•可达到•现实可能•有时限•预防并发症•改善生活质量治疗目标2019年ADA指南实质性更新要点-第4章：综合医学评估和合并症评估2）新增一个新表，列出增加治疗相关低血糖风险的因素表4.3-评估低血糖风险增加治疗相关低血糖风险的因素使用胰岛素或促泌剂（比如：磺脲类、格列奈类）肾功能或肝功能受损较长的糖尿病病程身体虚弱及老年人认知受损反馈受损、低血糖无意识可能损害对低血糖反应的身体或智力残疾酒精使用多药治疗（尤其是ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、非选择性β阻滞剂）2019年ADA指南实质性更新要点-第4章：综合医学评估和合并症评估将10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险作为总体风险评估的一部分3）新增一项总体风险评估的推荐：2019年ADA指南实质性更新要点-第4章：综合医学评估和合并症评估4）更新脂肪肝疾病部分，并新增何时检测肝病的相关推荐推荐4.142型糖尿病或糖尿病前期合并肝酶（谷丙酸转氨酶）升高或B超提示脂肪肝时，需要评估是否存在非酒精性脂肪性肝炎及肝纤维化C2019年ADA指南实质性更新要点-第5章：生活方式管理•增加更多关于宏量营养素分配重要性的讨论饮食模式、宏量营养素分布和膳食计划部分增加了更多考量因素，以更好地识别饮食计划候选者，尤其对于：•低碳水化合物饮食模式以及妊娠或哺乳期患者•饮食失调或处于该风险的患者•肾脏疾病患者•正在使用SGLT2抑制剂的患者糖尿病患者的饮食模式并不是通用的，饮食计划应因人而异。有证据表明，对于所有糖尿病患者来说，并没有从碳水化合物、蛋白质和脂肪摄入热量的理想比例。2019年ADA指南实质性更新要点-第5章：生活方式管理含糖及非营养甜味料•更新：鼓励糖尿病患者减少含糖饮料和非营养甜味饮料的摄入量•更新：使用其他替代品，强调水的摄入钠•更新：建议钠摄入量＜2300mg/天•以消除糖尿病和高血压患者可能受到的更多限制体力活动•增加了讨论，包括各种休闲体力活动以及灵活性和平衡运动的益处。电子烟•新增关于电子烟的讨论，更多涉及公众看法以及电子烟在帮助戒烟方面的作用并不比“常规管理”更有效。2019年ADA指南实质性更新要点-第6章：血糖控制目标1）强调HbA1c检测的重要地位2）自我血糖监测和持续葡萄糖监测部分的内容和推荐：被移至新的糖尿病技术章节3）新增重新评估血糖控制目标相关推荐：该章节开篇即讨论HbA1c检测，以强调HbA1c检测在血糖管理中的中心地位。以强调血糖控制目标的风险和获益会随糖尿病进展和患者年龄增长而变化。2019年ADA指南实质性更新要点-第6章：血糖控制目标4）根据2018年4月更新的共识对低血糖定义进行了更新表6.3-低血糖分类级别血糖标准级别1血糖＜70mg/dl（3.9mmol/l）且血糖≥54mg/dl（3.0mmol/l）级别2血糖＜54mg/dl（3.0mmol/l）级别3发生一次需要帮助的精神和/或身体状态改变为特征的严重低血糖事件2019年ADA指南实质性更新要点-第7章：糖尿病技术2018年第6章“血糖控制目标”：自我血糖监测胰岛素输注装置（注射器、笔、胰岛素泵）血糖检测仪持续葡萄糖监测（实时和间歇性扫描即“顺感”）自动胰岛素输注装置不使用胰岛素患者使用自我血糖监测的相关推荐，因为认识到常规血糖监测对此类人群的额外获益有限包含更新2019年ADA指南实质性更新要点-第8章：2型糖尿病治疗的肥胖管理更新推荐记录体重、体活动力新增不推荐使用减重相关医疗器械更新代谢手术对糖尿病合并症的重要性2019年ADA指南实质性更新要点-第9章：控制血糖的药物治疗该章节变化明显，与2018年10月公布的ADA/EASD共识相关推荐一致重要合并症（如ASCVD、慢性肾病、心衰）对体重的影响低血糖风险费用患者偏好不良反应1）糖尿病药物选择时，需考虑关键的患者因素：2019年ADA指南实质性更新要点-第9章：控制血糖的药物治疗2）T2DM患者降糖路径图：19ASCVD为主和/或选择证实具有CV获益的GLP-1RA1如eGFR在恰当水平2,选择证实具有CV获益的SGLT2i1如需进一步强化降糖或GLP-1RA和/或SGLT2i不耐受,选择具有CV安全性的药物：•考虑加入另一类证实具有CV获益的药物(GLP-1RA/SGLT2i)•未使用GLP-1RA者,选择DPP-4i•基础胰岛素4•TZD5•磺脲类药物6HbA1c未达标心衰(HF)或CKD为主优选或如eGFR在恰当水平,优先选择CVOT中具有延缓HF和/或CKD进展的SGLT2i3如SGLT2抑制剂不耐受或有禁忌证,或eGFR低于恰当水平2,选择证实具有CV获益的GLP-1RA1HbA1c未达标•在HF时避免使用TZD选择具有CV安全性的药物：•考虑加入另一类证实具有CV获益的药物1•HF时,如未使用GLP-1RA,选择DPP-4i(沙格列汀除外)•基础胰岛素4•磺脲类药物6无明确动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)或慢性肾脏病(CKD)迫切需要最小化低血糖风险患者的药物选择DPP-4iGLP-1RASGLT2i2TZDHbA1c未达标HbA1c未达标HbA1c未达标HbA1c未达标SGLT2i2或TZDSGLT2i2或TZDGLP-1RA或DPP-4i或TZDSGLT2i2或DPP-4i或GLP-1RAHbA1c未达标加用上述的其他药物HbA1c未达标考虑加用磺脲类药物6或基础胰岛素：选择低血糖风险较低的新一代磺脲类药物选择低血糖风险较低的基础胰岛素7有迫切最少体重增加或减重需求患者的药物选择和/或减重效力良好的GLP-1RA8SGLT2i2HbA1c未达标SGLT2i2减重效力良好的GLP-1RA8HbA1c未达标如需三联治疗或SGLT2i和/或GLP-1RA不耐受或存在禁忌证,使用体重增加风险最低的方案优先选择对体重影响中性的DPP-4i(如未使用GLP-1RA)如DPP-4i不耐受或存在禁忌证或已使用GLP-1RA,谨慎选择：磺脲类药物6TZD5基础胰岛素需要首先考虑治疗费用患者的药物选择9-10SU6TZD10HbA1c未达标TZD10SU6HbA1c未达标•选择费用最低的基础胰岛素或•选择费用最低的DPP-4i或SGLT2i10无二甲双胍及强化生活方式(包括体重管理及运动)是一线治疗选择如果HbA1c未达标,则：伴明确动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)或慢性肾脏病(CKD)注：SGLT2i：钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂DPP-4i：二肽基肽酶-4抑制剂TZD：噻唑烷二酮类SU：磺脲类决策循环二/三联治疗后HbA1c未达标HbA1c未达标若HbA1c未达标，基础胰岛素滴定或剂量＞0.7-1.0IU/kg或FPG达标HbA1c未达标HbA1c未达标若HbA1c未达标，加入基础或餐时胰岛素在最大饮食或最高PPG的一餐，加入餐时胰岛素考虑：起始、滴定注意较高的低血糖风险和/或体重增加风险考虑：起始、滴定若HbA1c86mmol/l（10%）和/或高于目标值23mmol/l(2%)，考虑起始注射类联合治疗（例如：GLP-1RA+基础胰岛素或餐时/基础胰岛素）考虑首选胰岛素作为注射治疗，如果：-HbA1c远高于97mmol/l(11%)-具有缺乏胰岛素的表现或证据：体重下降、多尿、烦渴-T1DM考虑胰岛素前使用GLP-1RA1考虑：起始，滴定加基础胰岛素考虑，起始，滴定开始GLP-1RA起始剂量（同类间不同）开始基础胰岛素10IU/天或0.1-0.2IU/kg/天起始如果使用GLP-1RA，10-16剂量步骤（iDegLira）或10-15单位（iGlarLixi）滴定GLP-1RA逐渐滴定至维持剂量（同类间不同）如果已经使用GLP-1RA或不适用GLP-1RA或优先胰岛素滴定滴定至目标FPG且可以耐受对于接受GLP-1RA及基础胰岛素患者考虑GLP-1RA与胰岛素的的FRC（iDeglira和iGlarLixi），但注意胰岛素最大剂量滴定基础胰岛素-患者自我滴定更有效-设置与FPG目标值相关的HbA1c目标值-选择有循证证据的滴定计算方式，如每3天增加2单位达到FPG目标值且无低血糖-如低血糖，减少10-20%剂量滴定餐时胰岛素-每2周增加1-2IU或10-15%-如低血糖，减少10-20%剂量滴定-根据双相胰岛素类型调整剂量-如果是一天三次用法会较复杂餐时胰岛素滴定餐时胰岛素滴定餐时胰岛素起始起始餐时胰岛素-基础剂量4IU/天或10%-如果HbA1c64mmol/l(8%)考虑降低基础胰岛素总剂量4IU/天或10%起始餐时胰岛素-基础剂量4IU/天或10%-如果HbA1c64mmol/l(8%)考虑降低基础胰岛素总剂量4IU/天或10%起始-未使用过胰岛素患者：10-12IU