心脏骤停与心肺脑复苏

第五章心搏骤停与心肺脑复苏教学目标1、了解：心搏骤停的原因2、理解：心搏骤停的类型、心电图特征及进一步生命支持3、掌握：判断呼吸、心跳停止的诊断标准，正确有效的胸外心脏按压技术及技术要求。4、熟悉：复苏后的重症监护内容，复苏中心脏循环支持方法及常用药物。定义心搏骤停（cardiacarrest）是指病人的心脏在正常或无重大病变的情况下，受到严重打击，致使心脏突然停博，有效泵血功能丧失，引起全身严重缺血、缺氧。是指各种原因导致的心脏射血功能的突然终止，是临床上最紧急的危险情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是心、脑的不可逆损害而导致死亡。鉴别心搏骤停cardiacarrest心脏停搏asystole心脏猝死suddencardiacdeath未预料的、刚发生的停搏心脏病或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心搏骤停。应积极组织抢救，并有可能复苏成功预料之中的停搏是任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，二者有本质的不同。晚期癌症病人消耗殆尽，终至死亡，心脏停搏，是必然的结果。这类死亡应归于“生物死亡”；快速、不被预知。是指由于心脏原因引起是指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环、呼吸停止，在发病后6小时内死亡。第一节概述一、心搏骤停的原因：（一）心源性原因(70%)（二）非心源性原因1、心源性原因（心脏疾病）冠心病------主要病因，冠状动脉粥样硬化性心脏病，男女比例（3-4）:1非粥样硬化性冠状动脉病先天畸形、栓塞、冠脉血管炎、冠状动脉痉挛等心肌疾病感染性或非感染性心肌炎、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、限制型心肌病等主动脉疾病主动脉瘤破裂、夹层动脉瘤及其发育异常：马凡氏综合征、主动脉狭窄合并的心脏瓣膜异常和主动脉瘤。该病同时可能影响其他器官，包括肺、眼、硬脊膜、硬颚等。蜘蛛人.瓣膜性心脏病风湿性或先天性瓣膜病等2、非心源性疾病原因呼吸停止气管异物窒息、致气到组织水肿、气体交换障碍溺水、脑血管意外严重酸碱失衡及电解质紊乱高钾、钙、镁、低钾；酸中毒时细胞内钾外移又使血钾升高药物中毒或过敏青链霉素过敏。洋地黄、氯喹、奎尼丁致心率失常意外事件：电击、雷击、溺水强大的电流麻醉和手术意外呼吸道管理不当、麻醉药过量、心脏手术等。其他：急性胰腺炎、脑血管病变临床诊疗技术操作：血管造影、心导管检查心肌梗死、心肌炎、缺氧、过敏因子酸中毒、麻醉药、电解质紊乱心肌炎心脏阻滞电休克心脏功能降低麻醉药酸中毒冠脉硬化缺氧心律紊乱心脏骤停冠脉灌注不足冠脉栓塞高碳酸血症冠脉痉挛心肌缺血休克心瓣膜病心输出量降低低温迷走神经兴奋交感神经兴奋失血、心包填塞、心瓣膜病心脏骤停环及发生原因不论是何种原因，最终都影响心脏活动和功能，或引起心肌收缩力减弱，或引起冠状动脉灌注不足，或引起心排血量降低，或导致心律失常，此四项可彼此影响、相互转换，并可直接导致心搏骤停。二、心搏骤停的类型心搏骤停的心电图类型1、心室颤动ventricularfibrillation，VF2、心脏停博ventricularstandstill3、心电—机械分离electro-mechanicaldissociation，EMD心电图组成一.心电图成份的组成:心电图由一系列相同的波群构成，一个典型的心电图包括以下成分1.P、QRS、T、ST-T和U分别表示心电图中的波和波群。心室颤动心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩)ECG:QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率200～500次/分心室扑动－心电图特点室扑：无正常QRS-T波群，QRS-T波群相连无法辨认，代之以连续快速而相对规律的大波幅波动，频率200-250次／分。成人占80%，常见原因为急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血钾，药物中毒，触电早期等等。较易复苏成功心室颤动心室停顿(心室静止)ventricularstandstillasystolecardiacstandstill心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波常见原因为高血钾，室性自主心律或病态窦房结综合征，高度或完全性房室传导阻滞等。(小儿心室静止约占78%，室性心律的发生率10%)心肌完全失去电活动力。较难复苏成功心室停顿电-机械分离electro-mechanicaldissociation,EMD缓慢无效的心室自主节律，QRS波群宽而畸形，低振幅，20～30次/分以下常见于广泛的心肌损害，或其他原因引起的心脏破裂，心包填塞或严重休克等。常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力。较难复苏成功,为死亡率极高的一种心电图表现心电-机械分离心跳骤停结局三种类型的血流动力学结局相同:心室有效循环停止全身性缺血缺氧心室颤动值得高度重视:室颤发病率最高复苏成功率最高三、心脏骤停的临床表现意识突然丧失或伴有短阵抽搐(10s)大动脉搏动消失，血压测不出心音消失呼吸呈叹气样或停止(多发生在心跳停止后30秒内)瞳孔散大(常于心脏停搏30-40秒钟后才出现，1-2分钟后才固定)面色苍白兼有青紫四、心搏骤停的诊断1、意识突然丧失2、大动脉搏动消失(颈动脉、股动脉)在诊断和急救时应注意避免1、不要等待静听心音有无才开始抢救。2、不要等待诊断心搏骤停的各项临床诊断依据均具备才开始抢救。3、不要等待心电图证实才开始抢救。4、创伤所致更不应等待静脉或动脉输血。----以节省更多的时间第二节心肺脑复苏心肺脑复苏（CPCR）是对心搏骤停的病人所采取的以恢复自主循环和自主呼吸，并尽早加强脑保护措施的紧急医疗救护措施。其心肺复苏是基础，必须争分夺秒，正确施行。心肺脑复苏的历史沿革现代心肺复苏始于20世纪50、60年代曾召开过多次心肺复苏的国际会议为规范心肺复苏的操作，各国先后制定过多个心肺复苏指南——美国1974，1980，1986，1992——欧洲1992，1996，19982000年，美国心脏协会和国际复苏联盟组织世界各国的专家制定了第一部心肺复苏和心血管急救的国际指南心肺复苏方面的专家经常召开循证医学证据评价会，对指南每5年更新1次。相继制定了2005年指南和2010年指南每个指南也只是一个阶段内基于当时的认识水平的最佳方案，仍有一些问题没有解决，随着研究的深入，会不断更新。“没有最好只有更好。”在我国急救知识急需大力普及据美国近年统计，每年心血管病人死亡数达百万人，约占总死亡病因1/2。而因心脏停搏突然死亡者60-70%发生在院前。因此，美国成年人中约有85%的人有兴趣参加CPR初步训练，结果使40%心脏骤停者复苏成功，每年抢救了约20万人的生命，而中国抢救成功率仅仅为美国的1/30。心肺复苏现状半个世纪以来，CA后ROSC率明显改善，但生存率并未提高。CA后并发症的预防和处理尤为重要心搏骤停100%未能恢复70%成功30%院前死亡10%收入院20%院内死亡15%存活出院5%复苏开始越早，存活率越高:复苏时间（分钟）＜1＜44—6＞6＞10复苏成功率（%）9050104极少CA的时间相关性常温下:CA时间症状、体征3〞头晕10-15〞晕厥15-20〞抽搐45-60〞呼吸停止、瞳孔开始散大4-6′脑细胞不可逆损害4′内心肺复苏的黄金时段无氧缺血时脑细胞损伤的进程3秒脑氧供应停止10秒脑氧储备耗尽20-30秒脑电活动消失4分钟脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟脑神经元发生不可逆的病理改变6小时脑组织均匀性溶解无氧缺血时脑及各脏器细胞损伤的进程部位时间大脑4-6′小脑10-15′延髓20-25′心肌和肾小管细胞30′肝细胞1-2小时肺组织大于2小时新的成人生存链单纯胸外按压CPR问题的由来:口对口的顾虑:传染疾病？您愿意对陌生人实施口对口人工呼吸吗？救生员、医护大多数不愿意；路人，85%绝对不愿意您愿意进行单纯按压CPR吗？救生员、医护100%愿意；路人70%愿意进行单纯按压CPR单纯胸外按压CPR可行与否？早期血液中尚有氧，因循环停止不能被利用。按压胸廓导致自动通气，可有接近正常的分钟通气量、PaCO2和PaO2不作人工呼吸有利于尽快开始胸外按压2010指南规定:对成人患者复苏时，若不愿或无法进行口对口人工呼吸，应先行单纯胸外心脏按压。单纯胸外按压也较无CPR效果好。2000国际CPR指南规定非专业人员:无需检查脉搏，发现患者无反应和无呼吸即可进行胸外心脏按压或电除颤专业人员:检查脉搏，同时观察呼吸、咳嗽和运动等时间不超过10秒若不能肯定，应立即行胸外按压非专业人员:无需检查脉搏，发现患者无反应和无呼吸即可进行胸外心脏按压或电除颤专业人员:检查脉搏，同时观察呼吸、咳嗽和运动等时间不超过10秒若不能肯定，应立即行胸外按压非专业人员:无需检查脉搏，发现患者无反应和无呼吸即可进行胸外心脏按压或电除颤专业人员:检查脉搏，同时观察呼吸、咳嗽和运动等时间不超过10秒若不能肯定，应立即行胸外按压非专业人员:无需检查脉搏，发现患者无反应和无呼吸即可进行胸外心脏按压或电除颤专业人员:检查脉搏，同时观察呼吸、咳嗽和运动等时间不超过10秒若不能肯定，应立即行胸外按压现代心肺脑复苏术组成基础生命支持BLS（狭义CPR)BasicLifeSupport初期复苏或基础生命支持（BLS）或现场急救进一步生命支持ALSAdvanceLifeSupport二期复苏或加强生命支持（ALS）延续生命支持PLSProlongedLifeSupport后期复苏或长程生命支持（PLS）第一阶段：基础生命支持BLSBasicLifeSupport心肺复苏(CardiopulmonaryResuscitationCPR)针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到挽救生命的目的。第一阶段CABD（BLS）开放气道(airway)人工呼吸(Breathing)胸外按压(Circulation)除颤(Defibrillation)抢救程序*ThesequenceofBLS:BreathingAssessmentEMSActivationAirwayCirculationDefibrillation口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸口对口鼻人工呼吸胸外心脏按压频率：100次/分以上按压：放松=1：2深度：5cm以上判断意识、心跳、呼吸呼救同时作好病人准备清理呼吸道开放气道人工呼吸量：600—800ml/次，有条件时应尽早作气管内插管人工通气。将患者的头、颈及躯干作为一个整体轴向翻转成仰卧位，双臂应置于躯干两侧。仰面抬颈法仰面举颏法托下颌法“心泵学说”、“胸泵学说”两种学说的血流机制，可能在胸外心脏按压中均起到一定作用。用一只手按压伤病者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起或用另一只手托起颈部。有颈部损伤的患者，防止发生二次损伤（一）判断并启动EMSS1、判断意识轻拍病人双肩，分别贴近患者左右耳，并大声喊叫名字或其他称呼“喂，ＸＸ你怎么了”。如果没有反应，说明意识已丧失2、判断有无心跳即有无脉搏方法：触颈总动脉搏动,用食指和中指触摸到甲状软骨正中（男性可先触及喉结），然后向一旁滑移两横指，约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。3、判断有无呼吸施救者用眼睛观察胸廓有无隆起的同时,将自己的耳面部靠近患者口鼻,感觉和倾听有无气息。“一看、二听、三感觉”判断时间不应超过10秒钟.若不能肯定,应视为呼吸不正常,立即采取复苏措施4、启动EMSS一旦判断患者为心搏骤停后，在进行复苏的同时设法通知急救医疗系统。人工循环—胸外心脏按压机制:胸骨中下1/3加压，增加胸内压(胸泵)或直接挤压心脏(心泵)，胸外心脏按压时，血流的产生主要有“心泵”和“胸泵”两种机制。“心泵机制”理论认为，胸部按