肠外营养临床合理使用与医嘱审核

肠外营养临床合理使用与医嘱审核内容肠外营养的认识与发展1肠外营养医嘱的审核2肠外营养医嘱经常出现的问题33医嘱举例与分析44内容肠外营养的认识与发展1肠外营养医嘱的审核2肠外营养医嘱经常出现的问题33医嘱举例与分析44一、临床营养支持的认识与发展临床营养支持（nutritionsupport，NS）：是通过消化道以内或以外的各种途径为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。一、临床营养支持的认识与发展欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）分析了近20年来发表的128个随机对照研究（RCT）,结果表明，营养支持用于有营养风险（NRS评分≥3分）的患者，可以改善患者的临床结局（并发症的发生率降低、住院时间减少等），因此现代营养学认为，对于有营养风险的患者，应该给予其安全、有效、合理的营养支持，使患者受益。临床营养支持的分类肠内营养（enteralnutrition，EN）经消化道途径提供人体代谢所需要的营养物质。肠外营养（parenteralnutrition，PN）经静脉途径提供人体代谢所需要的营养物质。临床营养支持的分类部分肠外营养（partialparenteralnutrition，PPN）完全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）：所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式TPN&TNA肠外营养混合液（TNA）通常是指“全合一”营养液，其配置过程是将人体所需营养素（葡萄糖，氨基酸，脂肪乳，电解质，微量元素和维生素等）在无菌条件下进行混合的过程。TNA：“全合一”营养液TPN：所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式内容肠外营养的认识与发展1肠外营养医嘱的审核2肠外营养医嘱经常出现的问题33医嘱举例与分析44二、医嘱的审核1.适应症医嘱审核2.营养素成分3.营养素用量5.渗透压4.物理稳定性1.适应症•长时间（7天）不能进食或不能经肠内途径摄入每日所需热量、蛋白质或其他营养素者•胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养而需营养支持者•胃肠道功能正常，能获得足量营养者•严重代谢紊乱尚未控制者•原发病需急诊手术者，不宜强求营养支持•确定为不可治愈，无复活希望而继续盲目延长治疗的适应症禁忌症2.营养素成分7大营养要素氨基酸电解质水营养素三大能源营养素3.营养素用量状态能量kcal/(kg.d)蛋白质g/(kg.d)热氮比正常-轻度营养不良20~250.6~1.0150:1中度应激25~301.0~1.5120:1高代谢应激30~351.5~2.090~120:1烧伤面积＞40％35~402.0~2.590~120:1《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007注意：葡萄糖与脂肪的供能比：1~2:13.营养素用量1.估算30~35ml/kg2.先为20kg体重提供1500ml液体，剩余实际体重按照20ml/kg计算，两者相加。即1500ml+（X-20）*20ml3.出入量计算注意：液体总量应≥1.5L，有利于混合液的稳定。补液量3.营养素用量电解质、微量元素与维生素的用量钠80~100mmol钾60~80mmol氯50~100mmol镁4~8mmol钙2.5~5mmol磷10mmol多种微量元素10ml水溶性维生素1支脂溶性维生素1支4.物理稳定性一价阳离子（钠、钾）浓度＜130-150mmol/L二价阳离子（钙、镁）浓度＜5-8mmol/L无机磷和钙易产生沉淀，应分开给予建议使用有机磷。如甘油磷酸钠阳离子浓度钙、磷沉淀5.渗透压外周静脉输注总渗透压900mOsm/L中心静脉输注可承受总渗透压2000mOsm/L渗透压估算公式：CGS*50+CAA*100+150（微量元素，电解质，维生素产生）审核要点热氮比100~150:1糖脂比1~2：1阳离子浓度一价阳离子：＜150mmol/L二价阳离子：＜8mmol/L葡萄糖浓度＜25%配伍不建议添加与营养无关的治疗性药物常用脂肪乳制剂药品名称规格含热量（千卡）20%中/长链脂肪乳注射液（C8-24）250ml：25g（大豆油）：25g（中链甘油三酸脂）47720%中/长链脂肪乳注射液（C8-24）250ml：25g（大豆油）：25g（中链甘油三酸脂）47720%中/长链脂肪乳注射液（C6-24）250ml：25g（大豆油）：25g（中链甘油三酸脂）48820%脂肪乳注射液（C14-24）250ml：50g（大豆油）50030%脂肪乳注射液（C14-24）250ml：75g（大豆油）750w-3鱼油脂肪乳注射液100ml：10g（精制鱼油）112常用氨基酸制剂药品名称规格含氮量（g）9种氨基酸注射液250ml：13.98g（总氨基酸）2.2复方氨基酸注射液（18AA-II）250ml:21.25g(总氨基酸)3.4复方氨基酸注射液（18AA-IV）250ml：8.70g（总氨基酸）1.39复方氨基酸注射液（18AA-V）250ml：8.06g（总氨基酸）1.2918种氨基酸注射液250ml：12.5g（总氨基酸）2六合氨基酸注射液250ml：21.1g（总氨基酸）3.38复方氨基酸（15）双肽（2）注射液500ml：67g（氨基酸/双肽）10.72丙氨酰谷氨酰胺注射液50ml：10g1.6复方氨基酸20AA500ml：50g（总氨基酸）8常用电解质制剂药品名称规格阳离子摩尔数mmol10%氯化钾注射液10ml13.410%葡萄糖酸钙注射液10ml2.2325%硫酸镁注射液10ml200.9%氯化钠注射液500ml7710%氯化钠注射液10ml17.1葡萄糖氯化钠注射液500ml77甘油磷酸钠注射液10ml10内容肠外营养的认识与发展1肠外营养医嘱的审核2肠外营养医嘱经常出现的问题33医嘱举例与分析44三、肠外营养经常出现的问题医嘱存在的问题单瓶输注成分不合理氨基酸用量小缺乏磷制剂1.单瓶输注肠外营养早期：多瓶营养液串输优点：简便、灵活、易行。缺点：多个输液管---增加感染的几率多个输液瓶---增加配液操作误差的风险营养素不能很好利用，高血糖、电解质紊乱时有发生现代营养学：全合一营养液（TNA）全合一营养液（TNA）的优点TopicHere科学配比、均匀输入不良反应、并发症减少减轻护理工作渗透压降低2.成分不合理成分不合理3.丙氨酰谷氨酰胺单用等2.肝病用氨基酸+长链脂肪乳1.葡萄糖供能，无脂肪乳2.成分不合理•必需脂肪酸的缺乏•高血糖症、低磷血症•二氧化碳产生过多•脂肪浸润，形成脂肪肝•血栓性静脉炎•预防和纠正必需脂肪酸的缺乏，营养提供更生理化•减少高血糖低磷血症的风险•减少呼吸应激•预防和逆转肝脏的脂肪浸润，保护肝功能•可通过外周静脉输注单能源系统双能源系统2.医嘱成分不全脂肪乳的应用1.应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳（A）2.但对于高脂血症（甘油三酯＞3.5mmol/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益（D）3.重度高甘油三酯血症（＞4-5mmol/L）应避免使用脂肪乳（D）2.成分不合理2、用药不统一肝病用氨基酸：六合氨基酸注射液、复方氨基酸注射液20AA20%脂肪乳注射液、30%脂肪乳均为长链脂肪乳，肝功能不全时可能对肝脏造成一定损害。中/长链脂肪乳注射液可以减轻肝脏负担，更适合肝功能不全患者使用。2.成分不合理3、丙氨酰谷氨酰胺不宜单用谷氨酰胺（GLN）能促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌易位和肠道毒素入血。GLN是一种条件必需氨基酸，在应激状态下，机体对GLN的需求增加。GLN只是氨基酸的一种，不能提供人体所需的全部氨基酸。通过本品提供的氨基酸量不应超过全部氨基酸量的20%。3.氨基酸用量不够1.氨基酸用量过小，不能满足人体对蛋白质的需要氨基酸是机体合成蛋白质和其他生物活性物质的底物。其中8种氨基酸人体自身无法合成，必须由体外补充，因此每天必须补充一定量的外源性氮。3.氨基酸用量不够2.氨基酸溶液具有缓冲和调节pH值的作用，氨基酸用量过小氨基酸的缓冲能力减弱，脂肪乳易破乳。脂肪乳剂pH值≈8，pH小于5时易破乳。葡萄糖溶液pH值≈3.5~5.5，故不能直接与脂肪乳剂混合。4.磷制剂缺乏是人体含量较多的元素之一高能磷酸键的成分之一，参与氧化磷酸化过程。在能量代谢中有重要作用。以磷脂形式参与细胞膜的合成是磷脂、磷蛋白和核酸的基本成分内容肠外营养的认识与发展1肠外营养医嘱的审核2我院肠外营养医嘱出现的问题33医嘱举例与分析44医嘱分析（一）药名剂量10%葡萄糖注射液1000ml50%葡萄糖注射液200ml葡萄糖氯化钠注射液500ml20%中/长链脂肪乳注射液250ml复方氨基酸注射液18AA12.5g:250ml丙氨酰谷氨酰胺注射液10g:50ml10%氯化钾注射液40ml注射用脂溶性维生素2支10%葡萄糖酸钙注射液20ml25%硫酸镁注射液10ml多种微量元素注射液10ml注射用二丁酰环磷腺苷钙40mg我们工作中常用基本计算1g葡萄糖产热4kcal，例如：10%葡萄糖注射液500ml产热200kcal1g脂肪产热约9kcal，因此20%脂肪乳1ml产热1.8kcal，30%脂肪乳1ml产热2.7kcal6.25g氨基酸含1g氮，例如复方氨基酸18AA12.5g：250ml，只含有12.5/6.25=2g氮。医嘱分析（一）1.该处方的配方合理吗？2.该处方药品用量是否合理？3.该处方热氮比、糖脂比、离子浓度是否合理？医嘱分析（一）药名剂量10%葡萄糖注射液1000ml50%葡萄糖注射液200ml葡萄糖氯化钠注射液500ml20%中/长链脂肪乳注射液250ml复方氨基酸注射液18AA12.5g:250ml丙氨酰谷氨酰胺注射液10g:50ml10%氯化钾注射液40ml注射用脂溶性维生素2支10%葡萄糖酸钙注射液20ml25%硫酸镁注射液10ml多种微量元素注射液10ml注射用二丁酰环磷腺苷钙40mg医嘱分析（一）1.该处方的配方合理吗？从处方成分的完整性上来看，缺乏磷制剂，为保证合成代谢需要，维持正常血磷水平，营养液中在添加其他电解质的同时也应适当补充磷制剂。缺乏水溶性维生素。短期禁食（1周）不会产生脂溶性维生素缺乏。添加了治疗用药。注射用二丁酰环磷腺苷钙属于治疗用药，肠外营养液中不建议添加除营养素以外的其他任何治疗药物。医嘱分析（一）2.该处方药品用量是否合理？脂溶性维生素2支，超过了成人1日用量，增加了患者负担，造成不必要的损失。3.该处方糖脂比、热氮比、离子浓度合理吗？医嘱分析（一）药名剂量热量10%葡萄糖注射液1000ml100g50%葡萄糖注射液200ml100g葡萄糖氯化钠注射液500ml25g20%中/长链脂肪乳注射液250ml450kcal复方氨基酸注射液18AA12.5:250ml丙氨酰谷氨酰胺注射液10g:50ml10%氯化钾注射液40ml注射用脂溶性维生素2支10%葡萄糖酸钙注射液20ml25%硫酸镁注射液10ml多种微量元素注射液10ml注射用二丁酰环磷腺苷钙40mg葡萄糖供热：225g*4=900kcal脂肪乳供热：250ml*1.8=450kcal糖脂比：900/450=2医嘱分析（一）10%葡萄糖注射液1000ml50%葡萄糖注射液200ml葡萄糖氯化钠注射液500ml20%中/长链脂肪乳注射液250ml复方氨基酸注射液18AA12.5g:250ml22.5g丙氨酰谷氨酰胺注射液10g:50ml10%氯化钾注射液40ml注射用脂溶性维生素2支10%葡萄糖酸钙注射液20ml25%硫酸镁注射液10ml多种微量元素注射液10ml注射用二丁酰环磷腺苷钙40mg氮量：22.5/6.25≈3.6热氮比:(900+450)/3.6=375:1医嘱分析（一）药名剂型离子摩尔数10%葡萄糖注射液1000ml50%葡萄糖注射液200ml葡萄糖氯化钠注射液500ml77mmol20%中/长链脂肪乳注射液250ml复方氨基酸注射液18