第八章阿尔茨海默病患者的康复

《疾病康复》人民卫生出版社1第八章阿尔茨海默病患者的康复大庆油田总医院何小花全国高职高专卫生部规划教材疾病康复《疾病康复》人民卫生出版社2第一节概述一、基本概念及发病情况阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease，AD）即老年性痴呆（seniledementia），是一种进行性发展的神经退行性疾病，临床表现为认知和记忆功能不断恶化，日常生活能力进行性减退，并有各种神经精神症状和行为障碍。《疾病康复》人民卫生出版社3•阿尔茨海默病发病年龄40~90岁，大部分在65岁以后，女性高于男性。年龄每增加5岁，阿尔茨海默病病人的百分数将上升2倍，约25%阿尔茨海默病患者有家族史。第一节概述《疾病康复》人民卫生出版社4二、病因•病因未明，但研究显示年龄增高、头外伤、遗传、机体自身免疫异常等均可能导致阿尔茨海默病。第一节概述《疾病康复》人民卫生出版社5病理改变•病理改变主要为皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑（SP），神经原纤维结（NFT）等病变，胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少。第一节概述《疾病康复》人民卫生出版社6三、临床表现与分期•阿尔茨海默病的临床症状分为两方面，即认知功能减退和非认知性精神症状。认知功能障碍主要表现记忆力减退、定向力下降，还常伴有高级皮层功能受损如失语、失认或失用，非认知性精神症状包括焦虑、抑郁等。第一节概述《疾病康复》人民卫生出版社7•根据疾病的发展和认知功能缺损的严重程度，可分为早期、中期、晚期。第一节概述《疾病康复》人民卫生出版社8早期•早期突出症状为记忆力逐渐减退及遗忘，其中近记忆力障碍明显，而远记忆力可保留。•早期有的患者人格改变明显，多表现为缺乏主动性、活动减少、孤独、自私，情绪不稳、易激惹，对周围人较为冷淡，甚至对亲人漠不关心。第一节概述《疾病康复》人民卫生出版社9中期•远近记忆均明显减退，继而出现智能下降，定向力、计算力下降，言语障碍、失认、失用等。•可有情绪障碍和人格衰退，表现易于激动、淡漠、抑郁、焦虑和欣快等，或运动较少，生活习惯改变，可出现妄想、错觉甚至幻觉。第一节概述《疾病康复》人民卫生出版社10晚期•记忆力、思维及其他认知功能皆因此受损。患者活动逐渐减少，并逐渐丧失行走能力，最终只能终日卧床，大、小便失禁，晚期患者可出现原始反射。第一节概述《疾病康复》人民卫生出版社11•神经系统检查早期常无定位体征，晚期出现强握反射和吸允反射、尿便失禁、缄默、步态不稳、失调，不伴瘫痪或肌强直、肢体屈曲，腱反射正常，跖反射为屈性，部分患者出现帕金森综合征。第一节概述《疾病康复》人民卫生出版社12四、诊断与鉴别诊断•尚无统一的诊断标准，美国ADRDA-NINCDS推荐的阿尔茨海默病诊断标准可供参考。第一节概述《疾病康复》人民卫生出版社131.临床检查确认痴呆，并以简易精神状态检查（mimi-mentaltest，MMSE）或其他精神心理测试加以确定。2.两种或两种以上的认知功能障碍。3.进行性加重的记忆力障碍和其它认知功能障碍。4.无意识障碍。第一节概述《疾病康复》人民卫生出版社145.发病年龄40~90岁，大部分在65岁以后。6.排除其它脑部疾病能够解释的进行性加重的记忆和认知功能障碍。7.实验室检查包括腰椎穿刺，脑脊液常规正常，脑电图呈非特异性改变，如仅见慢波活动增多，脑CT和MRI显示有脑萎缩。第一节概述《疾病康复》人民卫生出版社15鉴别诊断•需与帕金森病、Pick病及Huntington舞蹈病引起的痴呆、血管源性痴呆、正常颅压脑积水所致的痴呆相鉴别。此外，还要与抑郁症导致的假性痴呆及良性老年性遗忘相鉴别。第一节概述《疾病康复》人民卫生出版社16五、预防•保持良好的心态，调节情绪；•建立科学合理的生活方式，养成良好的生活习惯，注意锻炼身体；•多动脑、勤动手，每日进行数次双手指尖敲击动作，尤其是双侧不对称的动作；•多参加集体活动，避免孤独；第一节概述《疾病康复》人民卫生出版社17•摄食富含L-精氨酸、少含甲硫氨酸的食物，诸如坚果、黑芝麻、燕麦等；•高危男性或绝经后妇女通过补充雌雄激素调节内分泌激素平衡；•药物方面可应用银杏、维生素C和E、β-胡萝卜素、超氧化物歧化酶(SOD)或叶酸、维生素B12、阿司匹林等。第一节概述《疾病康复》人民卫生出版社18第二节康复功能评定一、影像学检查头CT或MRI可见脑萎缩和脑室扩大，PET可显示病变区葡萄糖代谢明显下降。（图A为正常人的头部CT及PET；图B为阿尔茨海默病患者的头部CT及PET)《疾病康复》人民卫生出版社19二、认知功能评定（一）简易神经状态评定神经内科和康复医学科普遍采用一种简易的精神状态测定量表（mimimentalstatusexamination，MMSE），主要用于阿尔茨海默病早期的筛选，一共30项，回答正确得1分，简便易行，可减少长时间检查引起患者疲劳和注意力分散。第二节康复功能评定《疾病康复》人民卫生出版社20（二）LOTCA认知功能评定•进一步的认知功能评定可采用Loewenstein认知障碍成套测验评定法（Loewensteinoccupationaltherapycognitiveassessment，LOTCA）。检查内容分为四大类：定向检查、知觉检查、视运动组织检查和思维运作检查。需时约30~40分钟，整个测验可分为2~3次完成。第二节康复功能评定《疾病康复》人民卫生出版社21•检测物品有：指导及评分标准1册；四种颜色的积木20块；100孔塑料插板1块；塑料插钉15个；测试图片48张；塑料形板22块（6种形状4种颜色）；拼图板1套（一分为九）；检查用图册1本；生活用品若干。第二节康复功能评定《疾病康复》人民卫生出版社22三、脑电图检查•脑电图呈非特异性改变，如仅见慢波活动增多。第二节康复功能评定《疾病康复》人民卫生出版社23四、脑脊液检查•脑脊液常规正常。第二节康复功能评定《疾病康复》人民卫生出版社24第三节康复治疗一、原则（一）早发现、早治疗。（二）综合治疗（三）家庭训练和医生指导相结合，提高生活自理能力。（四）改造和帮助患者适应环境，减少痴呆的影响。（五）及时掌握患者心理需求，对其给予更多的心理支持及精神，鼓励增加社会活动，减少独自活动。《疾病康复》人民卫生出版社25二、康复治疗目标(一)通过综合治疗，维持或改善记忆力、认知、言语等功能，尽量保持或提高日常生活活动能力。(二）预防和减少继发性损伤、意外的发生。(三）帮助病人和家属调整心理状态，促进患者回归家庭和社会。第三节康复治疗《疾病康复》人民卫生出版社26三、康复治疗方法（一）记忆力训练通过训练，努力改进患者的瞬时记忆、短时记忆及长时记忆，主要包括学习新知识、利用辅助记忆工具、环境适应三方面。第三节康复治疗《疾病康复》人民卫生出版社271.学习新知识•重点要利用并强化仍保留在记忆中的信息，同时要考虑记忆障碍的特异性。其中助记法是内在性训练策略，环境适应与使用辅助记忆工具是外在性训练策略。第三节康复治疗《疾病康复》人民卫生出版社28（1）助记法（mnemonicdevices）•联想法：患者将要记忆的信息在脑海中与其熟悉的事物联系在一起，又称关联法。•图像法：也称为视觉意向，可将要学习的字词或概念幻想成图像，尤其有助于记住陌生人的姓名。第三节康复治疗《疾病康复》人民卫生出版社29•编故事法：帮助患者将要记住的信息按自己的习惯和爱好编成一个小故事，通过讲述故事将记忆信息不断表达出来，从而提高患者记忆。•关键词法：又称首字母组合法，如需记住活动顺序或同时做多件事，可将每件事的首字母或字联在一起来记忆。第三节康复治疗《疾病康复》人民卫生出版社30•背诵法：反复大声或默背要记忆的信息，通过信息反复重复强化记忆。•提示法：提供言语或视觉提示。•倒叙法：将事件的各个步骤倒回去想，找出遗漏的物品或回忆某件事。•数字分段法：有效地帮助记忆数字，如记忆电话号码[phone]可分为1354、7985、357来记忆。第三节康复治疗《疾病康复》人民卫生出版社31（2）无错误性学习(errorlesslearning，EL)•无错误学习是一种消除学习中不正确反应的康复技术，其目的在于避免错误学习的发生，促进认知功能的改善。在学习时尽量减少错误的出现。第三节康复治疗《疾病康复》人民卫生出版社32（3）书面材料的学习主要是PQRST法：•P(preview)——预习要记住的内容；•Q(question)——向自己提问与问题有关的问题；•R(read)——为回答问题而仔细的阅读资料；•S(state)——反复陈述阅读过的资料；•T(test)——用回答问题的方式来检验自己的记忆。第三节康复治疗《疾病康复》人民卫生出版社332.使用辅助记忆工具•适用于年轻、记忆障碍不重，其他认知障碍较少的患者，对功能性记忆障碍有效。第三节康复治疗《疾病康复》人民卫生出版社34•记事本•活动日程表•使用绘图：适用于伴时间、空间定向障碍者。•记忆提示工具：包括清单、录音机、标签等。第三节康复治疗《疾病康复》人民卫生出版社353.环境适应（1）安排环境：将房间帖上标签，或将各种物品分类、按固定的地点规律摆放等。（2）改造家居物品或环境：如使用定时电灯、电水壶，钥匙用链拴在腰带上等。第三节康复治疗《疾病康复》人民卫生出版社36（二）注意力训练•包括以技术为基础的训练、信息处理训练、特殊训练等。第三节康复治疗《疾病康复》人民卫生出版社371.以技术为基础的训练•猜测游戏•删除作业•时间感•电脑辅助法第三节康复治疗《疾病康复》人民卫生出版社382.信息处理训练•兴趣法•示范法•奖赏法或代币法•电话交谈第三节康复治疗《疾病康复》人民卫生出版社393.特殊训练•多以纸笔形式进行，患者按要求完成功课纸上练习的同时，对录音机或治疗师的指令作出反应，如击鼓传花。第三节康复治疗《疾病康复》人民卫生出版社40（三）其他认知功能训练1.思维训练•读取报纸信息•排列顺序•分类：图片、物品等•解决问题能力训练第三节康复治疗《疾病康复》人民卫生出版社412.失认的治疗•失认是感知障碍的表现，主要有视觉失认、空间失认等。第三节康复治疗《疾病康复》人民卫生出版社42（1）视觉失认的治疗：如面容失认患者可先让患者记住身边熟悉的亲人容貌，然后用亲人的照片反复给患者看，把这些照片混入其他照片中，让患者辨认出来。（2）空间失认的治疗第三节康复治疗《疾病康复》人民卫生出版社433．失用的治疗•训练时治疗师通过缓慢、简单的指令，按照先粗大再精细、先分解再连贯、先简单后困难的原则训练。第三节康复治疗《疾病康复》人民卫生出版社44•结构性失用训练：如搭积木。•运动性失用：如倒水、冲咖啡等。•意念性失用：如刷牙。•意念运动性失用：手握牙刷可提示患者刷牙。第三节康复治疗《疾病康复》人民卫生出版社454.行为障碍的训练•其目的是积极消除患者的不正常行为，促进亲社会行为，可采用行为治疗配合药物治疗。第三节康复治疗《疾病康复》人民卫生出版社46•在每次不恰当行为出现后的一段短时间内，拒绝一切奖励性刺激；•在不恰当行为发生后应用预先声明的惩罚；•在极严重或顽固的不良行为发生后，给以他厌恶的刺激。第三节康复治疗《疾病康复》人民卫生出版社47四、预后•阿尔茨海默病进行性发展，由发病至死亡平均病程约8~10年，有些患者病程可持续15年或以上，罕见自发缓解或自愈，多死于脏器衰竭和并发症如坠积性肺炎等。第三节康复治疗