《中医诊断学讲稿》朱文峰

《中医诊断学讲稿》朱文峰第三节主症诊断思路主症的诊断思路。主症诊断思路，我们在讲主诉的时候已经讲得比较详细了。主症的诊断意义，临床上，很多病是以主要症状来命名的。内科里面，原来《中医内科学》四十九个病，我印象里面有三十多个属于症状，都不是真正的病。那不管它，我们现在看那是一个症状，古人都把它作为病，内科教材都把它作为病，发热、盗汗、耳鸣、胸闷、心悸、黄疸、咳嗽、胃脘痛等等，都是症状。但是也说明了一个什么问题？虽然它是个症状，但是确实是临床上的主要矛盾、是诊断疾病的主要根据，说明这样一个问题。症状能不能够作为病名？我们说症状不是不能作为病名的，可以作为病名。麻疹，那不是根据症状来的吗？我们就是讲疔疮那个疔，它也是根据那个症状表现像个疔，好多都是症状来的。但是不是任何症状都可以作为病名的，不是任何症状都能作为病名，要作为病名，我提出这么几个条件，主要症状作为病名的时候，随便哪个症状，现在皮肤痒得很厉害，那就是皮肤痒病，不行吧！脱头发脱得很多，就是脱发病，不能说主要症状、任何症状都可以作为病。作为病的时候，我说有三个条件。一个，所包含的病种比较少。这一种表现它基本上就只出现于这个情况，不会出现于其他的情况。比如说呃逆，呃逆这个情况我们就可以把它作为一个病名，呃逆它就那么一种表现，除了这个，我们把它作为病的时候，其他任何症状都不能和它相比。痛经，妇女的痛经，就是来月经的时候肚子痛得很厉害，就是指这么一种特殊的表现。脱肛，肛门脱出来、掉出来，就是要脱出的表现。所以它可以作为病名，而那个所谓大症是不能作病名的。大症是什么意思？咳嗽，一个咳嗽有多少病？几十种病都可以出现咳嗽。便血可不可以出现？便血我们说好多病，消化系统从肝硬化、食道静脉曲张，胃的急性胃炎、出血性胃炎，这些病可以出现吧，肠子的、肛门的病可以出现吧，肠息肉，肛门部的痔疮、癌、肛裂，全身的疾病，发热性的疾病，出现斑疹隐隐，出现斑疹显露的时候往往也可以有大便出血，那么多病都可以出血，因此，便血就不能作为一个病名，它包含的病种太多了，它不是很局限的那一种病。所以一个条件，就是它只能够包含的病种少，特征性很明显，不是这个症状可以几十种病。你说胃脘痛，作为一个病名，胃脘痛，多少病可以出现胃脘痛？所以胃脘痛像这样的不能作为病名，这是一个条件。第二个，主症特别突出，其他的症状不明显。这个症状特别突出，它既是个特征性，也是个主症。夜啼，有的小儿，到晚上就哭，他那个时间，生物钟可能没有调整过来，白天就呼呼大睡，晚上就哭，有时候哭一通宵，他这个症状特别突出、特别明显，特别有特征性，因此，它可以作为病名。遗尿，就是这个症状突出，不是一般的病情严重、神志不清楚的那种小便失禁，他就是晚上睡着了以后（遗尿）。所以像这种特殊的，其他的任何症状，一个病人可能往往有十个八个症状、二十个症状，其他症状不能够和它相比，特别突出，它所包含的病种又少。第三个，它的定义一定要明确。定义明确什么呢？所指的这种病，就是什么情况下所特定的这种表现，就叫这种病。比如说厌食，就讲这种病人要给它定好，他是怎么样的不能吃，甚至是看到食物就厌食，不是一般的不想、不欲食，不是一般的食欲不振。崩漏病，是特指的那一种情况，什么情况？就是非月经期、正常的月经出血，要排除其他的问题，不是因为什么宫外孕的破裂，伴有腹痛什么那些情况的，不是因为腹部受伤，也不是因为全身的发热性的疾病出现了崩漏，发热斑疹、血友病，那些病都可以出现，也可以出现崩漏，不是指那种。就特指的这一种，比如说西医讲的那种功能性的子宫出血，就是指的这一种情况。它的定义要给它定好，它的诊断指标也非常明确，是指的这一种病。肥胖，不是讲一般的这种肥胖，我说（的）肥胖是体重超过了多少，有这种表现的就叫肥胖。所以主症，不能说主症不能作为病名，是可以作为病名的，有相当一部分的病是可以用主症来作为病名诊断的，但是作为病名诊断要具备一些条件。特别是那个“大症状”，一个症状里面可以几十种病，都可以出现的那种症状，不能够作为病名。黄疸，古人说黄疸很简单，实际上现在看呢，黄疸恐怕这病也有七种、八种、十种，新生儿的黄疸，输血引起来的黄疸，肝脏的疾病引起来的黄疸，胰腺的病引起来的黄疸，还有一种蚕豆黄引起来的黄疸等等，它包括很多种病，所以不能够简单的用一个黄疸来代替所有不同的病种。这是作为主症的条件我们强调一下，诊断主症的依据，这些都不讲了，对辨证的诊断依据不讲了。确定主症的方法。这个也不讲了。原来讲过了，抓住主症问深全，这些内容就不讲了。围绕主症进行询问检查，我们曾经讲过几句话的，讲过要注意伴随症状，抓准主症问深全，主症相关紧相连，其他症状十问参，再作体查与检验。这个我们开始讲主诉的时候已经把这句话，以及怎么样问诊的方法已经讲过了的，这些内容我们不讲了。第四节辨证诊断思维第四节的内容，辨证诊断思维。昨天我们已经讲过了，辨证诊断思维已经讲过了。辨证的诊断思路，就是怎么样的抓病位、抓病性，从证素来组合成证名。那个辨证体系已经讲过了。第五节疾病诊断思路下面讲第五节，疾病诊断思路。疾病诊断不是我们《中医诊断学》的主要内容，是临床各科应该要解决的，是一个感冒还是一个肺热病，是肺痨还是肺痈，是疔疮还是痈疽，这都是临床各科要解决的问题。但是作为诊断学，要讲一些共性的、对各科都有指导意义的内容，它是各科、临床各科诊断的基础。那么临床各科诊断疾病的时候，在诊病的问题上，应该掌握一些什么共同的、基础性的东西？第一个要强调疾病诊断的意义。病名，疾病诊断最后也就是要诊出一个病名来，是一个麻疹还是一个疟疾，是一个消渴还是一个风眩，或者是一个肺痈、一个肝痈，一个三痹、尪痹等等，你要诊断出一个病名来。病名是中医学在临床实践中发展起来的一种重要概念，它代表了这个病的本质和特征。一讲到麻疹，麻疹是一种什么问题引起来的？以出疹点为突出表现，有发热这类的表现，一般经过了发热、出疹、恢复这么一个阶段，可以获得终身免疫等等这么一个病，那么麻疹它就代表了这个病的本质。所以病名是中医学术体系中的重要内容，不能由辨证或者西医的病名所代替。这个问题为什么强调一下呢？本来是不成问题的，就是现在有一种观点，认为中医就只辨证，强调辨证论治，辨证论治是中医学的最大特色，这个强调得对。而相反的就认为，西医是辨病的、西医是诊病，这也是对的，这个观点也对，西医特别重视是诊病，病已经诊断出来了，它的所有问题基本都可以带得出来。中医的证候诊出来了，它下面的治法、处方、用药，我们昨天讲过，都可以带出来了。西医重视病，中医重视证，有这个问题，再一发展，那就是中医就辨证、不诊病，西医就是诊病、不辨证，所以中西医结合就是西医的病，加上中医的证这个结合。因此，中医的病不要了，中医不诊病，认为中医的诊病没有意义，中医的诊病是一种形式上的、没有起到真正诊断作用的病。所以现在的杂志上非常忧郁的，确实我们现在杂志上那些报导，恐怕不是90%，95%的病名称都是西医的病，没有几个用中医的病名。这样下去怎么得了呢？中医不诊病！中医没有疾病诊断！中医只会辨证，不会诊病！中医没有病这个概念！这完蛋了。几千年来到我们这个时候中医是不会诊病的，病人来都是说我是诊病，干什么去？我去诊病去。中医不会诊病，这个局面不是很危险吗？很危险！病都要用西医诊，并且道理还足得很，为什么足？中医的病，你看中医的病都是些症状，病人说我咳嗽，你诊断是咳嗽；病人说我肚子痛，你诊断是胃脘痛；病人说我腰痛，你诊断是腰痛；病人说头晕，你诊断说是眩晕，这算什么诊病？所以你中医诊病是假的、开玩笑，病人说什么，你诊断是什么，要你这医生干什么？你看我们西医诊断多好，高血压、糖尿病、风湿性心肌炎，诊断得多具体、多好。那个病人说什么，你就是什么！所以中医诊病是可以不要的，可以用西医的病名来代替中医的诊病。实际上，这个问题当时就争论很多，比如皮肤科的，是北京市中医院，就是宽街那个中医院，他们当时为主编，编的那个皮肤病全部是西医的东西，基本上没有什么中医的东西在里面，并且当时要作为国家标准，这个国家标准一发布出去，这就是根据！如果说余云岫要取缔中医、要消灭中医，没有实现的话，那我们现在到国家标准已经取缔了、已经可以消灭了。为什么？中医没有病了、中医的病通通没有了，剩下一个辨证论治，有了这点东西，中医不诊病，当时因为我是课题负责人、作为第一负责人，这个时候我怎么办？你们好说，到时候罪魁祸首就是朱文锋，就是他搞的那个疾病诊断、临床诊疗术语，那个上面—国家标准已经没有病。所以《伤科学》全部，《伤科学》现在全部是西医的病，当然伤科他们说，这个解剖位置不能再用过去的什么臑骨、什么枇杷骨，不能再用这名字了，股骨、肩胛骨，这是非常（好）的，所以全部是西医的，和中医医的病名完全是一套了，我们的诊疗术语，伤科病名一个不收，不收进来。为什么？因为收进来以后，伤科病名到时候取消了，是我们取消的。这个结论现在别人讲起来好像很轻松，到时候过了几十年、一百年，好多人一看，中医的病名什么时候没有了呢？就是那本《（中医）临床诊疗术语》，国家标准上面宣布没有中医的病名。几千年的疾病诊断没有了行不行？中医是不是不诊病？内科可以这样说，有相当一部分是根据症状来的，这个是这样，因为内部的疾病我们中医当时还看不到黄疸，那到底黄疸怎么原因引起来的？没办法，只好根据黄疸这个主要症状。水肿到底是心的问题、肝的问题？没有检查到到底是哪一个脏器出了问题，只能根据它的症状，辨证是肝、肾、肺什么的，找不到，只好笼统的称为水肿。那么其他的科是不是都是这样？我们的皮肤科、疮疡科、外科多少种病？我看比西医的病名认识要详细得多，什么癣、疣、疥、湿疹、疮、痈、疔、疽、疖，每一个下面有几十种，几种疖，几十种痈，你说这不是中医的病？你能够确定得了，内科这部分以症状为病名的，其他的能够命名得了嘛，这是我们中医病名，可能是有不完整，定义不准确，概念比较乱，有些病是这样，我们把它改进过来就行了。比如说现在我们讲咳嗽，围绕这一个咳嗽，我们现在把它分成很多个咳，那不就行了，为什么要取消？认为中医没有病，这不是一个一点点的—可有可无—（不）是一个小问题，这是涉及到中医的整过学术，今后向什么地方发展，承不承认中医的科学性的问题。我们要讲中医的诊断，它是很重要的，不能把病这部分取消。中医的病有不好的地方，或者说不完整的地方，我们可以改进。西医的病就完整了、就绝对的好！西医的好多问题它现在认识到，实际上它没有办法命名，只好说什么什么综合征。综合征是什么东西？我们现在甚至有什么电视综合征、空调综合征，有这种吧？各种各样的综合征，其实它也在不断地发展、不断地认识，这个征现在还认识不到，它有这么个现象，就把它称为综合征。有好多用西医的病名命名的，用那个人来命名的，库兴氏综合征，库兴氏综合征懂得英语的、懂得外语的可能还知道一点，我看那懂英语的不知道，完全是一个人的名字，它反映了疾病的什么特征？那个病名就那么科学得很！我们中医的你说是主症，没有反是映本质，毕竟主症也还是疾病的一个主要特征，这个病情它主要的，你不管哪一种咳嗽，咳嗽是当前的主要矛盾，它总还反映了一个特征，比那个什么人的名字来命名的，我看要反映得好一点。再我们讲，你看西医有一些病，我上次讲的肾炎，你说其他的炎还有点吧，特别是这个肾炎，肾炎，炎者热也，两个火加在一起，这两个火在那里烧，这个病人水就越来越多，全身就越肿越厉害，这和中医的理论、和东方文化怎么挂上钩？两个火在那里烧还水肿，这个人就有点怪了。按我们中医说，肾炎这个名字是绝对不准确的，说它定到肾，是肾的问题可以，但是不能叫做肾炎，应该叫做肾水。西医也在说本来它不是一个炎性病变，是一种反应、一种反应状态。所以对于这一些问题，就不是一个简单的可有可无，多一个病名、少一个病名，用一个西医病名、不用一个中医病名的问题，因此要强调这个问题，首先这是一个要（明确）的。至于为什么（要）中医诊断？诊断出病来有什么意义？这个大家都知道，古人也早已认识到。如果说“能知一物制一气”，有一个问题，它就有一个东西来克制它，如果我们能够把那个病认识清楚，我们现在又能够找一个药去克制它，那就不要加减君臣佐使，也不要辨证论治。当然诊病是有好处的，