病例讨论示范-胆囊炎(答案)

卫生部临床药师培训基地（南京鼓楼医院）2012级抗感染药物专业病例讨论-1-抗菌药物专业病例讨论（示范）病史摘要：患者，男性，28岁，身高180cm，体重46kg。主诉：因“反复发作性右上腹痛两年，再发三天”，于2011年05月10日入院。现病史：患者于两年前开始无明显诱因出现右上腹痛，呈持续性胀痛，放射至右肩部疼痛，伴恶心呕吐，两年来症状反复发作，曾多次于当地医院查CT、B超提示胆石症，进行抗炎治疗后缓解，未进一步治疗。三天前再次出现进食后右上腹胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无畏寒发热，遂至我院急诊就诊，查CT提示胆囊结石，胆囊炎；急诊以“慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石”收住入院。既往史：患者否认结核、肝炎、高血压及糖尿病病史，否认有手术及外伤史。个人史：无特殊。家族史：否认家族性遗传性疾病。过敏史：否认药物、食物过敏史。体格检查：入院查体：T36.1℃，P82次/分，R18次/分，BP133/87mmHg；神志清，精神萎，痛苦面容，自住体位，扶入病房。腹平，右上腹有明显压痛、反跳痛，无肌紧张。肝脾肋下未及，Murphy征（+），肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，肾区无叩击痛。患者自发病以来，精神可，食纳可，睡眠可，大小便正常。辅助检查：入院当日血常规：WBC9.4×109/L，N69.8%。生化全套示：C反应蛋白61.7mg/L。入院诊断：1.慢性胆囊炎急性发作；2.胆囊结石。主要治疗药物：0.9%氯化钠注射液100mlivgtt术前30分钟注射用盐酸头孢西丁2g0.9%氯化钠注射液100mlivgttbid2011-05-10至2011-05-13卫生部临床药师培训基地（南京鼓楼医院）2012级抗感染药物专业病例讨论-2-注射用盐酸头孢西丁2g奥硝唑氯化钠注射液0.5givgttbid2011-05-10至2011-05-130.9%氯化钠注射液100mlivgttbid2011-05-10至2011-05-13注射用奥美拉唑钠42.6mg5%葡萄糖注射液500mlivgttqd2011-05-10至2011-05-1310%氯化钾注射液1.5g0.9%氯化钠注射液100mlivgttst2011-05-10至2011-05-10术后氨甲环酸注射液1g羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500mlivgtt2011-05-10术后0.9%氯化钠注射液100ml静脉微泵st！2011-05-10术后盐酸哌替啶注射液100mg盐酸莫西沙星片6片出院带药0.4口服qd治疗过程中的主要辅助检查：05-111）血常规：WBC9.4×109/L，N69.8%。2）生化全套：C反应蛋白61.7mg/L，余正常。05-12病理结果：慢性胆囊炎，胆囊结石。体温：卫生部临床药师培训基地（南京鼓楼医院）2012级抗感染药物专业病例讨论-3-2011-05-102011-05-112011-05-122011-05-1336.1℃37.5℃36.6℃36.5℃治疗过程：第1日（05-10）主诉：因“反复发作性右上腹痛两年，再发三天”入院。治疗经过：急诊手术，行腹腔镜胆囊切除术，备胆总管探查。术中探查：胆囊与周围无粘连，查肝脏及胃十二指肠未见器质性病变。见胆囊及胆囊三角解剖尚清晰，胆囊大小15.0cm×4.0cm×3.0cm，胆囊体可及结石，胆总管无扩张。术后诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石。患者术后出现低容量血症，及时采取扩容、氧气吸入、心电监测、动态血压监测及血氧饱和度监测、禁食、补液、抗感染等措施。第2日（05-11）主诉：未诉特殊不适，睡眠尚可，尿管在位畅，尿色清，尿量正常，肛门尚未排气。体格检查：T37.5℃、P80次/分、BP123/79mmHg。神志清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，心肺无异常，腹平软，无明显压痛及反跳痛，切口敷料干燥，无渗血渗液，无红肿。治疗经过：今日开始进食流质。停止氧气吸入、心电监测、动态血压监测及血氧饱和度监测。拔除尿管。第3日（05-12）主诉：无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸痛胸闷，无腹痛腹胀，睡眠尚可，肛门已排气，小便自解。体格检查：T36.6℃，神清，精神可，腹平软，无明显压痛及反跳痛，切口敷料干燥无渗出。今日换药，切口愈合良好，无红肿、渗液。治疗经过：换药。第4日（05-13）主诉：未诉明显不适，半流饮食良好，睡眠佳，大小便正常。体格检查：T36.5℃，精神可，呼吸平稳，腹平软，无压痛，手术切口敷料干燥无渗出。治疗经过：今日停用所有治疗药物，出院。出院带药：盐酸莫西沙星片6片。卫生部临床药师培训基地（南京鼓楼医院）2012级抗感染药物专业病例讨论-4-问题：1.患者的哪些症状及检查结果支持急性结石性胆囊炎的诊断？（10分）①主诉：患者于两年前开始无明显诱因出现右上腹痛，呈持续性胀痛，放射至右肩部疼痛，伴恶心呕吐，当地医院查CT、B超提示胆石症，三天前再次出现进食后右上腹胀痛，伴恶心呕吐等症状。②查体：右上腹有明显压痛、反跳痛，Murphy征（+）。③辅助检查：查CT提示胆囊结石。C反应蛋白61.7mg/L。（正常参考值：10㎎╱L）2.若存在胆道感染，该患者常见的病原菌有哪些？（10分）①急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症。②胆道梗阻，其中以胆石、蛔虫造成的梗阻最常见。胆道梗阻后，可导致胆汁淤滞，胆汁淤滞则为细菌感染提供了有利条件。另外，淤积于胆囊内的胆汁，因胆囊壁重吸收水分而发生浓缩，对膜有刺激作用，可引起化学性炎症，也易继发细菌感染。③胆道感染的常见致病菌致病菌主要为革兰阴性杆菌,也会有革兰阳性球菌和(或)厌氧菌。肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)大约占60%~80%,然后依次是肠球菌(约占14%)、厌氧类杆菌(10%)和梭状芽胞杆菌(7%),近年发现葡萄球菌和链球菌也可出现在感染的胆汁中。厌氧菌阳性率的高低差异很大,从15%到90%不等,主要与病情有关。厌氧菌并不单独引起胆道感染,而总是与需氧菌共同存在,引起混合感染。在发病早期,一般无绿脓杆菌参与,但几天至十几天后,可能出现绿脓杆菌;有胆肠吻合或胆道支架者,绿脓杆菌出现的机会较多。重症胆管炎患者,40%~50%可发生菌血症。在胆源性菌血症中,大肠杆菌占一半以上,其次是肠杆菌和非发酵菌(绿脓杆菌、不动杆菌)等,类杆菌占20%左右,梭状芽胞杆菌占6%。肠球菌作为胆道感染主要致病菌的机会不多,但如临床上感染不易控制,且肠球菌反复在培养中出现时,应考虑到肠球菌是主要致病菌的可能性。细菌的侵人途径有：①逆行感染，细菌由肠道逆行进入胆道或窜入的蛔虫带入胆道，为主要侵入途径。②血行感染，身体其他部位存在感染灶，细菌随血流到达胆道，造成炎症。3、你认为该患者行腹腔镜胆囊切除术如何预防手术部位感染？（10分）①普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。卫生部临床药师培训基地（南京鼓楼医院）2012级抗感染药物专业病例讨论-5-①一般情况下，普外科Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药。甲状腺切除术、乳腺手术、腹外疝、血管内膜剥脱术、颅骨手术。②根据《普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用抗菌药物管理实施细则》规定：经皮肤内窥镜腹腔镜胆囊切除术预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素（头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克）作为预防用药。腹腔镜胆囊切除术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素头孢呋辛1.5克静脉给药。对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.6～0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1～2克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.5～1克静脉给药）或去甲万古霉素（0.4～0.8克静脉给药）预防感染。普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。给药时机：应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。溶媒：预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。预防时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。高危因素：如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受***者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；3.患者行腹腔镜胆囊切除术，预防用药持续时间有何要求？（10分）预防时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。高危因素：如高龄、糖尿病、恶性瘤、肿免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受***者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h。4.根据术中所见，该患者术后使用抗感染药物是否合理？为什么？（10分）不合理：根据术中所见，胆囊与周围无粘连，查肝脏及胃十二指肠未见器质性病变。见胆囊及胆囊三角解剖尚清晰，胆囊体可及结石，胆总管无扩张。胆囊未见破损，胆囊壁无充血水肿及炎性增厚、坏死，有胆汁溢入腹腔等，并且经手术移除感染源。因此，术后可不必使用抗菌药物预防。5.简述该患者腹腔镜胆囊切除术后应遵循的补液原则？（10分）①补液程序：先扩容，后调电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。③补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗卫生部临床药师培训基地（南京鼓楼医院）2012级抗感染药物专业病例讨论-6-的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。•2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。•3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。•4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。6.若该患者不进行手术，可采用哪些非手术治疗方法？（10分）经肝脏和肾脏双器官排泄的抗菌药物,如哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等,则往往能在胆汁中形成较高的药物浓度(前3种可达到血清浓度10倍以上),并且在肾脏功能发生损害时,可转由肝脏进行排泄。因此,这类抗生素具有治疗胆道感染(尤其在合并有肾功能不全时)的最佳条件。大多数头孢二代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于其血清浓度,不是治疗胆道感染的理想抗生素。临床上最常选用第三代头孢菌素或广谱青霉素。在此基础上添加β内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素,可以在一定程度上扩大抗菌谱(例如覆盖绿脓杆菌和厌氧菌),加大抗菌力度。对中、重度胆道感染,可以选用下列经验治疗方案(均经静脉给药):案1(广谱青霉素):哌拉西林(2~4g,1/8h)