2型糖尿病治疗的新理念

2型糖尿病治疗的新理念内容血糖控制面临挑战和策略高血糖，低血糖，血糖波动新版糖尿病指南要点糖尿病的治疗方案选择1)WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-11012)中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)3)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查中国糖尿病患病率迅速增长1.00%2.51%3.10%7.40%9.70%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%8.0%9.0%10.0%11.0%1980199419962000-2001*2007-2008调查年份糖尿病发病率%糖尿病控制面临的挑战高患病率低达标率随访3.5年强化治疗组死亡率高而中止强化治疗强化治疗组严重低血糖年发生率高（3.3%vs1.1%）发生过严重低血糖的患者死亡率高（3.1%vs1.2%）ACCORD:TreatmenteffectsonglucosecontrolACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59.A1C(%)Time(years)StandardtherapyIntensivetherapy69.08.58.07.57.06.56.00012345ACCORD:Treatmenteffectonall-causemortalityACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59.Patientswithevents(%)Time(years)25020151050123456StandardtherapyIntensivetherapyHR1.22(1.01-1.46)P=0.04ACCORD：治疗对血糖控制的影响ACCORD：治疗对全因死亡率的影响ACCORD:TreatmenteffectsonglucosecontrolACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59.A1C(%)Time(years)StandardtherapyIntensivetherapy69.08.58.07.57.06.56.00012345ACCORD:TreatmenteffectsonglucosecontrolACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59.A1C(%)Time(years)StandardtherapyIntensivetherapy69.08.58.07.57.06.56.00012345ACCORD:TreatmenteffectsonglucosecontrolACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59.A1C(%)Time(years)StandardtherapyIntensivetherapy69.08.58.07.57.06.56.00012345ACCORD:TreatmenteffectsonglucosecontrolACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59.A1C(%)Time(years)StandardtherapyIntensivetherapy69.08.58.07.57.06.56.00012345ACCORD:TreatmenteffectsonglucosecontrolACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59.A1C(%)Time(years)StandardtherapyIntensivetherapy69.08.58.07.57.06.56.00012345ACCORD:TreatmenteffectsonglucosecontrolACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59.A1C(%)Time(years)StandardtherapyIntensivetherapy69.08.58.07.57.06.56.00012345ACCORD:TreatmenteffectsonglucosecontrolACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59.A1C(%)Time(years)StandardtherapyIntensivetherapy69.08.58.07.57.06.56.00012345HbA1c(%)时间(年)强化治疗强化治疗标准治疗标准治疗发生事件的患者(%)ACCORD：低血糖可能抵消血糖达标的获益时间(年)NEnglJMed,2008;358:2545~25596.4%7.5%VADT低血糖是心血管事件的重要危险因素对心血管有益对心血管有害EASD2008风险化糖尿病人低血糖发生率高于想象无感知的低血糖可能被漏报在连续3天血糖监控170％以上的低血糖发生在晚上其他研究者也有类似发现2,31.Copyright©2003AmericanDiabetesAssociation.ChicoAetal.DiabetesCare.2003;26(4):1153–1157.ReprintedwithpermissionfromtheAmericanDiabetesAssociation.2.WeberKKetal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2007;115(8):491–494.3.ZickRetal.DiabTechnolTher.2007;9(6):483–492.0255075100所有糖尿病患者1型糖尿病患者患者比例,%2型糖尿病患者55.762.546.6发生≥1次未识别的低血糖事件的患者,%n=70n=40n=301型糖尿病2型糖尿病SH发生率6倍3.53.02.52.01.51.00.50SH发生率9倍3.53.02.52.01.51.00.50事件/病人/年事件/病人/年有感知的低血糖无感知的低血糖有感知的低血糖无感知的低血糖1.GoldA.E.etal.DiabetesCare17:697-703,19942.HendersonJ.N.etal.DiabeticMed20；1016-1012,2003无感知低血糖增加严重低血糖(SH)的发生危险6-9倍2.830.480.222.15即使轻度低血糖也对患者有危害轻微低血糖夜间无症状性低血糖无低血糖前期症状无意识性低血糖反复发作严重低血糖预后不良内源性胰岛素分泌失调胰高血糖素反应缺陷自主神经反应衰竭感知阈值下调1.BöberE,etal.JPediatrEndocrinolMetab.2005Sep;18(9):831-412.PHILIPE,etal.DiabetesCare26:1902–1912,20033.张良岩，2002年第42卷第1期山东医药老年患者更易发生严重低血糖3.03.54.02.5动脉血糖（mmol/L）年轻患者感知低血糖阈值发生严重低血糖阈值老年人不仅对低血糖感知阈值下降而且严重低血糖的阈值高于年轻人DiabetesCare.1997Feb;20（2）:135-41.老年患者0.0±0.20.8±0.1P0.007血糖代谢紊乱糖尿病的“血糖代谢紊乱”表现3方面：空腹血糖升高餐后血糖升高血糖波动性：也是糖尿病慢性并发症的危险因素1)陆菊明，中华糖尿病杂志，2009,1(1):9~112)贾伟平等，中华内分泌代谢杂志,26(3):261~42型糖尿病的血糖波动显著增大1）陆菊明，等。中华医学杂志，2009，89（10）：669~6722）中国老年学杂志，2010，30：2557~9血糖波动的危害性甚于单纯高血糖血糖波动诱发机体氧化应激临床造成T2DM患者血糖波动过大主要有2个原因未经控制的餐后高血糖治疗不当导致的低血糖1）中华内分泌代谢杂志，2010，26（3）：261~42）中国老年学杂志，2010，30：2557~9血糖控制策略ADA(2008)达标就是尽可能使HbA1c接近正常值而无明显低血糖发生IDF(2005)有时用胰岛素或磺脲类提高治疗目标，可能会增加低血糖的发生风险选择低成本的药物，但应注意低血糖问题AACE/ACE(2010)：2型糖尿病药物选择时要首先考虑低血糖风险和程度最小化1.ADA.DiabetesCare.2008;31(suppl1):S12–S54.2.SkylerJSetal.DiabetesCare.2009;32(1):187–192.3.JointstatementfromACC,ADAandAHArevisesrecommendationsforglycemictargetsforsomepatients[pressrelease].December17,2008.4.GlycemicControlAlgorithm,EndocrPract.2009;15(No.6)541理想的血糖控制HbA1c持续达标减少血糖波动：改善餐后高血糖避免低血糖1)陆菊明，中华糖尿病杂志，2009,1(1):9~112)贾伟平等，中华内分泌代谢杂志,26(3):261~4内容血糖控制面临挑战和策略高血糖，低血糖，血糖波动新版糖尿病指南要点糖尿病的治疗方案选择2010年2型糖尿病指南——高危人群⑴有糖调节受损史⑵年龄≥40岁⑶超重、肥胖（BMI≥24），男腰围≥90cm，女性≥85cm⑷2型糖尿病者的一级亲属⑸高危种族⑹有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史，妊娠糖尿病史⑺高血压（血压≥140/90mmHg），或正在接受降压治疗；⑻血脂异常（HDL-C≤35mg/dL（0.91mmol/L）及TG≥200mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗⑼心脑血管疾病患者，静坐生活方式⑽有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者⑾BMI≥30kg/m2的PCOS患者⑿严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者2010年2型糖尿病指南——筛查方法推荐采用OGTT，OGTT有困难的情况下可仅监测空腹血糖。但仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性如果筛查结果正常，3年后重复检查。ESC/EASDEurHeartJ2007;28:88-136.a双胍类格列酮类α糖苷酶抑制剂胰岛素抵抗双胍类长效磺脲类格列酮类长效胰岛素或胰岛素类似物空腹高血糖α糖苷酶抑制剂短效磺脲类格列奈类格列酮类短效常规胰岛素或胰岛素类似物餐后高血糖磺脲类格列奈类胰岛素胰岛素缺乏代谢状态降糖药ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病联合指南基于不同代谢状态选择药物一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗生活方式干预生活方式干预胰岛素促泌剂或α糖苷酶抑制剂胰岛素促泌剂或α糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂基础胰岛素或预混胰岛素GLP-1受体激动剂胰岛素促泌剂或α糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂或主要治疗路径备选治疗路径血糖控制不达标(HbA1C7.0%),则进入下一步治疗2010年CDS指南推荐四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素或二甲双胍A1C6.5–7.5%Monotherapy2-3Mos.2-3Mos.2-3Mos.DualTherapyMET+GLP-1orDPP4orTZDSUorGlinideA1C7.5–9.0%DualTherapy2-3Mos.2-3Mos.TripleTherapyMET+GLP-1orDPP4+TZDGLP-1orDPP4+SUTZDA1C9.0%NoSymptomsDrugNaiveUnderTreatmentINSULIN±OtherAgent(s)SymptomsINSULIN±OtherAgent(s)INSULIN±OtherAgent(s)TripleTherapyAGIα-GlucosidaseInhibitorDPP4DPP