机械通气课件

机械通气长治医学院附属和济医院呼吸内科张艳玲机械通气的概念•机械通气：是在病人自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。机械通气的目的呼吸机治疗的目的主要为:1.维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。2.减少呼吸肌的作功。3.肺内雾化吸入治疗。4.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。机械通气的分类•根据是否建立人工气道分为有创机械通气和无创机械通气。有创机械通气•概念:指通过建立人工气道（经鼻或口气管插管、气管切开）进行的机械通气方式。呼吸机的基本结构•连接管道连接呼吸机和患者的管道动力和气源提供压缩空气和氧气的混合气体•主机是呼吸机的核心，起控制呼吸作用日常呼吸机的使用和护理操作键名称1、模式选择键2、参数设置键3、中心确认键操作键名称呼气末正压PEEP吸呼比I:E压力支持ASB/PSV潮气量VT吸气时间Ti吸氧浓度FiO2呼吸频率f适应症•阻塞性通气功能障碍•限制性通气功能障碍•肺实质病变•心肺复苏•需强化气道管理•预防性使用使用指征•尚无统一标准。有下列情况存在时，宜尽早建立人工气道，进行人工通气，不要等到呼吸心跳濒临停止甚至已停止再考虑机械通气:•①严重呼吸衰竭和ARDS病人经积极治疗，情况无改善甚至恶化者；•②呼吸型态严重异常：成人呼吸频率35~40次/分或6~8次/分，或呼吸不规则、自主呼吸微弱或消失;•③意识障碍；•④严重低氧血症，PaO2≤50mmHg，且经过高浓度氧疗仍≤50mmHg；•⑤PaCO2进行性升高，PH动态下降。有创机械通气使用指征及适应症指征：可从呼吸功能、氧交换与肺通气三因素来考虑项目正常值需要人工呼吸值呼吸频率（RR）12-20次/分35次/分或6次/分潮气量（Vt）5-15ml/Kg5ml/Kg肺活量60-80ml/Kg10ml/Kg动脉血氧分压（PaO2）80-100mmHg60mmHg(面罩吸氧后)动脉二氧化碳分压（PaCO2）35-45mmHg60mmHg死腔指数（VD/VT）0.30.6最大吸气压（MIF）75-100cmH2O25cmH2O禁忌证•机械通气治疗无绝对禁忌证。正压通气的相对禁忌证为:①伴有肺大泡的呼吸衰竭；②未经引流的气胸和纵隔气肿；③严重肺出血；④急性心肌梗死；⑤低血容量性休克未补足血容量者。机械通气对生理功能的影响•1.对呼吸功能的影响：•呼吸肌：通过替代呼吸机做功使之得到休息，同时通过纠正缺氧和CO2潴留而改善呼吸肌做功环境，但长期使用可出现失用性萎缩，导致呼吸机依赖;•肺泡使萎陷的肺泡复张、减轻肺水肿、增加肺表面活性物质的生成、改善肺顺应性；•气道：扩张气道，降低气道阻力；•呼吸机制：肺扩展及缺氧和二氧化碳潴留的改善，使肺牵张感受器和化学感受器传入呼吸中枢的冲动减少，抑制呼吸中枢；•VA/Q比例：不定，一方面通过改善肺泡通气和复张萎陷肺泡改善VA/Q比例、减少分流；另一方面，由于气体容易进入比较健康的肺区使该区肺泡过度通气，导致毛细血管受压、血流减少，使VA/Q比例恶化；•弥散功能一方面通过改善肺水肿、增加残气量和增加呼吸膜两侧的压力梯度二改善弥散功能；另一方面，哟与减少回心血量、减少肺血管床容积，使弥散功能降低。•2.对循环功能的影响：正压通气可使回心血量减少，心排出量下降，严重时血压下降。常用人工气道的选择•口咽通气道-无法完全封闭气道•经口/鼻气管插管•气管切开机械通气的实施•1.人机连接方式•（1）气管插管：气管插管有经口和经鼻插管两种途径，两者优缺点见表有创呼吸机连接方式•气管插管（经口，经鼻）•气管切开•优点–操作简单，利于急救–管腔大，方便吸痰•缺点–容易移位、脱出–耐受性差–不利于口腔护理–口咽部损伤经口插管经鼻插管•优点–耐受性好–易于固定•缺点–操作困难,不利于急救–管腔小，吸痰不方便–鼻出血、鼻窦炎–VAP发生率↑气管内导管的选择•首选经口•对于原发病不能控制者，宜早期切开导管尖端在气管的中段，距离隆突2-3cm经口插管（22±2）cm经鼻插管（27±2）cm气管导管的深度气管插管的固定•原则安全、舒适、美观、经济•经鼻气管和气管切开的固定病人耐受性好固定方法简单----采用小线法•经口气管插管病人不宜耐受固定方法多种多样----小线法、胶布法、多功能口咽通气道固定法、一次性气管导管固定器气管插管固定器•（2）气管切开：适用于需长期使用机械通气或头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞、解剖无效腔占潮气量比较大二需使用机械通气者。缺点为:创伤较大，可发生切口出血或感染；操作复杂，不适用于急救；对护理要求较高，且痊愈后颈部留有瘢痕，可能造成气管狭窄等。一般不作为机械通气的首选途径。通气模式常用呼吸模式（MODE）1.机械控制呼吸（CMV）、容量控制通气（VCV）、压力控制通气（PCV）是与自发呼吸完全相反的一种被动通气方式，潮气量和呼吸频率完全由呼吸机产生，病人无自主呼吸时CMV是最基本最常用的支持通气的方式。常用的方式为间歇正压通气（IPPV），此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。2.机械辅助通气（AMV）①压力支持通气（PSV）是一种辅助通气模式，只适用于自主呼吸较强的病例。②间歇强制通气（IMV）与同步间歇指令通气（SIMV）是一种容量控制通气与自主呼吸相结合的特殊通气模式，两者的区别为：SIMV通气时可与自主呼吸同步协调，而IMV不能。小结选择A/C、SIMV还是PSV取决于医生判断应该对患者实施多大程度的支持。呼吸机主要通气参数选择1.吸入氧浓度（FiO2）通常设置30-50%•2.潮气量（Vt）通常设置6-10ml/Kg,可直接在机器上设置，或通过流速（Flow）×吸气时间（time）来计算•3.通气频率一般12-22次/分•4.分钟通气量（V）=潮气量×呼吸频率5.吸呼比（I：E）：吸气与呼气时间之比通常为1：1.5-1：26.触发灵敏度——指在呼吸机辅助通气模式时，靠病人自主呼吸的自主动作，使吸气管路中产生负压，被呼吸机中特定的传感器感知而同步协调起动呼吸机机械通气，这种感知域称之为触发灵敏度。通常0-20cmH2O,越接近0位，灵敏度越高，反之越低。7.旁路气流呼吸期仍流入新鲜气流，减少病人吸气呼吸功，减少死腔，使病人感觉舒服，但使触发不灵敏，使用压力支持时应关掉旁路气流。•8.气道压力一般维持在15-20cmH2O并发症•(1)呼吸机相关性肺损伤•(2)呼吸机相关肺炎•(3)氧中毒•(4)呼吸性碱中毒•(5)血流动力学紊乱•(6)气管-食管瘘•(7)呼吸机故障所致的并发症：①气管插管脱出和管道脱开②气管插管滑入右主支气管③人工气道堵塞④呼吸机管道堵塞⑤其他：包括断电、呼吸切换障碍、机械故障等1、呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管机械通气(mechanicalventilation，MV)治疗后48h，或原有肺部感染使用呼吸机48h后发生新的感染，并经病原学证实，或在人工气道拔管48h以内发生的肺部感染。呼吸机通气并发症的处理诊断标准•肺炎发生在机械通气48h以后或者脱机72h内。•机械通气期间出现发热，体温38℃。•气管内吸出脓性分泌物。•涂片革兰染色可见细菌：白细胞增多,计数≥10.0×109/L。•深部痰培养检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌。•胸部X线片出现新的渗出性病灶。•在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，氧合指数下降大于30％。高危因素1.人工气道的建立方式及时间气管切开后VAP的发生率明显高于其他方式建立的人工气道患者，尤其是先经口(或经鼻)气管插管再行气管切开者。人工气道建立时间越长，机械通气时间越长，发生的几率越高。原因：插管本身引起气道黏膜受损，其次插管过程中可增加咽部定植菌吸入到下呼吸道的几率。原因：机械通气病人吞咽活动受到抑制，而且大多插入鼻饲管，使食管下段括约肌松弛，同时气管导管气囊的压迫亦减弱了食管上段功能，使胃肠道分泌物反流至口咽部，而气管插管病人会厌无法闭合，使口咽部的分泌物积聚于声门下和气囊上方，当气囊内压过低时，声门下含大量细菌的分泌物可顺着气囊皱褶或气囊与气管内壁之间进入下呼吸道。2.胃肺逆行感染原因：长期使用抗生素可导致菌群失调，细菌谱从原本以条件致病菌和G＋球菌为主，转以G一杆菌及难治性的铜绿假单孢菌为主，并高达50%,同时长期使用类固醇激素，使患者易感性增加。3.大量广谱高效的抗生素和激素的使用4.交叉感染护士如未能做到不同操作前后更换手套或洗手，可使病原菌在手、环境、设备之间循环污染，导致医院感染发生。5.口腔护理不到位对于气管插管的患者操作人员由于害怕导管脱出，口腔护理就不彻底，尤其是口腔分泌物多时，这就给细菌的繁殖创造了有利的环境。6.具有严重的基础疾病ICU收治的患者大多年龄较大、体质弱，且基础疾病较多，在治疗基础病的过程中，激素的应用使免疫防御功能严重受损，抵抗力差，尤其以气管切开病人易发生。原有呼吸系统疾病者及吸烟者感染VAP机会更高，其在ICU发生感染的机会要比普通病房高2~10倍。预防及护理1.加强人工气道的管理保持呼吸道通常和有效的气道湿化，避免经鼻插管(1)用无菌注射用水持续点滴，加温湿化，调节水温在37℃。(2)有效吸痰。负压;吸痰管插入深度;每次吸痰持续时间？(3)做好气囊管理，每次气囊放气前应充分吸净气囊周围的分泌物，保持适当的气囊内压(25～30cmH2O)。(4)呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消毒，同一病人使用的呼吸机，呼吸回路，包括接管、呼吸活瓣及湿化器，更换时间不要过于频繁，即短于48h的间隔；不同病人之间使用时，需经高水平消毒。及时清除呼吸机管道内的冷凝水，护理病人时要注意使呼吸机管道的水平面保持一定的倾斜度防止倒流。选择合适的呼吸机参数，做好血气检测，及时调整参数，减少上呼机的时间，防止气压伤。避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能；呼吸机管路气管内套管呼吸机内部机械装置不要常规更换没有足够的资料患者间呼吸机更换的频率2.防止胃肺逆行感染控制胃内容物的反流和误吸是防止VAP的重要环节(1)病情允许情况下病人床头抬高30~45°，以减少胃内容物反流。(3)确保鼻饲管插入胃内，鼻饲之前抽吸胃内容物，如胃内容物150ml时应停止或推迟鼻饲，防止出现返流。注意有无腹胀，切断胃－口咽－下呼吸道感染途径。(2)行口腔护理每天Q6h。操作时要求2人协作，1人固定插管，另1人进行擦拭，擦拭时动作要轻柔，防止刺激患者出现吞咽、恶心、呕吐等症状，减少误吸的机会。3.防止交叉感染(1)吸痰操作前按“六步洗手法”规范洗手，按无菌操作规范吸痰，吸痰完毕脱去手套及时洗手，切断交叉感染的传播途径。(2)严格控制探视时间和人员，探视者需穿戴一次性隔离衣、帽、鞋。(3)每月进行空气和物品表面细菌培养１次，空气细菌控制在200cfu/m3,物品表面细菌数控制在5cfu/cm2。4.加强对高危人群的支持保护性护理(2)基础疾病严重的患者普遍存在营养不良，而机械通气时营养不良程度更加严重。因此应结合病情，采用肠内或肠外营养，以改善营养及患者全身情况，增加抵抗力，减少感染机会。如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等。(1)对年龄大、体质差，特别是基础疾病严重并伴有合并症的患者要重点做好保护性隔离，防止交叉感染。2、通气不足原因：•呼吸机管道漏气或阻塞导致通气量减少•患者肺顺应性下降时使用小潮气量•人机对抗处理：•正确调节呼吸机参数，避免管道漏气，保持呼吸道通畅•肺顺应性下降患者需要使用较大潮气量3、通气过度原因：•呼吸频率过快•潮气量过大处理：•根据血气分析调整呼吸频率、潮气量或更换通气模式•严重情况可使用镇静、肌松治疗，降低呼吸频率•必要时延长呼吸机Y形管与人工气道的管道以增加