1-孙宝军-老年肺癌的特点

老年肺癌的临床特点解放军总医院南楼呼吸科孙宝君上世纪70～80年代，60岁为老年人；90年代65岁为老年人；根据2000年我国第五次人口普查的资料，我国65岁以上的老年人口达8811万人，占总人口的6.96%，这标志着我国已经进入了老年型人口的国家行列。50%以上的肺癌患者确诊时年龄超过65岁，其中70岁以上的病例占30%，因而肺癌也被称为老年癌。老年人定义近10年来，肺癌的发病率和死亡率在全球一直位居恶性肿瘤的首位；2002年全球肺癌中男性发病96万多例，其中死亡85万，发病率和死亡率分别为35.5/10万、31.2/10万，均居恶性肿瘤的第一位；在女性，位于癌症发病率的第四位和死亡率的第二位。流行病学资料在我国，2002年男性肺癌发病近30万人，死亡23万，女性肺癌发病近12万多人，死亡近11万人，男女肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤的首位；在世界范围内，肺癌的发病率和死亡率在发达国家较高，发展中国家较低；流行病学资料流行病学资料2002年发病率死亡率男女男女发达国家54.9/10万17.1/10万47.6/10万13.6/10万发展中国家25.9/10万9.4/10万22.9/10万8.3/10万美国48.7/10万26.8/10万中国36.7/10万16.3/10万2002年发病率和死亡率情况据美国国立癌症研究所流行病学监测结果报告：在65岁以下人群肺癌的发病率是20.2/10万，65岁以上人群的发病率是306.1/10万，被诊断为NSCLC的患者50%超过65岁，其中70岁以上的病例占30%。美国肺癌患者的中位确诊年龄为70岁，近16年里80岁以上肺癌患者增加了50%，而70岁以下患者只增加了30%，因此肺癌现已成为一种老年性疾病。流行病学资料①致癌累加学说：老年人暴露于致癌因素的时间长，致癌作用的累加容易导致细胞的癌变；大量资料表明，吸烟与肺癌的发生有着剂量-效应关系，长期大量吸烟是导致肺癌发生的一个重要因素；男性吸烟明显多于女性，可以认为吸烟是导致男性肺癌的重要原因；大气污染、室内微小环境的污染、职业危害等致癌因素在人体内累加导致肿瘤的发生。老年肺癌的发病机制②老年人器官功能减退，对肿瘤细胞的免疫监视功能下降，不能识别和清除突变的细胞，使肿瘤易于发生。③老年人多伴有多种伴随疾病。伴随心脑血管疾病（23%），慢性阻塞性肺疾病（22%），其他肿瘤（18%）。伴随疾病的存在成为老年肺癌患者选择治疗方案及判断预后的重要因素，而每一种伴随疾病对生存时间均产生负面影响，与行为状况平分和肿瘤分期呈负相关。老年肺癌的发病机制①发病到就诊时间长首发症状到就诊时间老年组为1d～2年,平均3.9个月，中青年组为1d～1.5年，平均2.2个月。②老年肺癌患者入院时大多数属于中晚期，临床分期以Ⅲ、Ⅳ期为主。与以下几种因素相关：症状无特异性，主要是咳嗽、痰中带血、呼吸困难和胸痛等,不易引起重视。老年患者大多伴随其他脏器疾病，最常见的是冠心病、高血压、肺结核、COPD、脑梗死等疾病，就诊时满足原有疾病的诊断，没有及时检查，延误了肺癌的诊断和治疗。有些肺癌是以肺外表现和肺外转移的症状出现，经过相应的专科治疗无效才明确诊断。老年肺癌的临床特点③老年肺结核合并肺癌易造成误诊肺结核与肺癌均是老年人的常见病、多发病，近年来二者的发病率均有上升趋势。老年肺结核合并肺癌者逐渐增多，很多患者肺结核诊断在先，而忽视了肺癌的存在，造成漏诊、漏治。肺结核是肺癌的一个危险因素，有20年以上结核病史的患者发生肺癌的危险性是一般人群的2.5倍以上。老年肺结核表现不典型，胸部X线特征与肺癌相似，两者相互掩盖，而造成误、漏诊。视小敏报导一组26例肺结核患者平均年龄68.8岁，结核病史2个月至30年，给予正规抗结核治疗过程中，症状未改善或病情反复，X线检查病变发展，在2至8个月内，均经纤支镜检查，痰脱落细胞学检查及淋巴结活检等确诊为肺癌。老年肺癌的临床特点④CT引导下经皮肺组织穿刺活检通过对肺内肿块穿刺活检，可以尽早明确肿瘤病理分型，为以后的临床治疗及预后评价提供可靠的依据。老年人对CT引导下经皮肺组织穿刺活检耐受性良好。⑤年龄是治疗方案选择的影响因素老年肺癌的临床特点老年肺癌的临床特点年龄成为积极治疗的障碍年龄手术率(%)化疗率(%)无治疗率(%)＜6580.21912≥6554.8529HillnerBE,Cancer,1998;SminthTJ,LungCancer,1995老年肺癌的临床特点⑥老年患者接受标准治疗的机会很少；老年患者缺乏参与临床研究的机会1993-1996年间的164项SWOG研究入组了16396名病例,而肺癌研究中仅有39%的病例为65岁I-II113手术70730.00170+30IIIA-ⅢB1387综合70490.00470+23IV113无积极治疗方案70220.0770+42所有分期364无积极治疗方案70130.00170+37RaymondNgetal,ClinicalLungCancer2005⑦老年肺癌患者对化疗耐受性差化疗是治疗NSCLC的重要方法之一，但是由于老年人随着年龄的增长器官功能衰退、药代酶活性下降等生理因素，及合并其他疾病等原因，老年人的药效学和药动学也随之发生变化，老年NSCLC化疗的潜在毒性危险可能增加。老年肺癌的临床特点一项对国外近10年的老年NSCLC化疗的文献Meta分析，患者分为两组，≥70岁患者和＜70岁的患者，结果显示:老年NSCLC患者对中性粒细胞减少、贫血、血小板减少、严重恶心呕吐耐受性良好，两组之间无统计学意义；白细胞减少、严重疲乏无力、严重神经毒性和感染的发生风险，≥70岁患者显著高于＜70岁的患者；≥70岁NSCLC患者能够耐受部分化疗毒性，但是发生毒性的风险有高于＜70岁的患者趋势；对老年NSCLC化疗，要严格化疗适应症，药物剂量和给药时间应该做调整，做到个体化化疗。老年肺癌的临床特点⑧预后较差有资料表明，小于50岁的患者5年和10年生存率分别为16%和10%，而70岁以上者仅为12%和5%。另一方面，老年患者的生理特点是对治疗的耐受性下降；老年肺癌患者因为年龄偏大，各脏器功能逐渐衰退，体质比较虚弱，伴随疾病多，难以承受手术的创伤与放化疗的毒副反应；老年肺癌患者多数伴有其他系统疾患，为进一步的治疗带来了困难。老年肺癌的临床特点①年龄恶性肿瘤的发病虽和多种因素有关（比如长期接触致癌物、免疫力降低、抑癌基因缺陷等），但年龄是最大的危险因素。肺癌也不例外，50%以上的NSCLC发生在65岁以上，30%大于70岁。在美国，肺癌死亡中三分之二患者大于65岁。影响老年肺癌预后的因素①年龄Montella等人大规模的研究认为：老年人肺癌在临床表现、分期、状态评分、病理等特点上与年轻人无明显差别，而在合并症及器官功能上有显著区别。张子瑾等：一组70岁以上的非小细胞肺癌患者148例，70~75岁中位生存期是14.22个月，而75岁以上只有8.64个月，有显著性差异（p=0.036），说明年龄是影响NSCLC预后的因素。影响老年肺癌预后的因素②行为状态评分行为状态评分是影响预后最显著的独立因素。PS0－1中位生存期22.47月，PS≥2中位生存期5.18月；行为状态评分的高低直接反应了老年人的全身状态，并且决定着后续的治疗；也有报道指出，行为状态评分在老年人群中的评估作用比年轻人差；张建清：一组≥70岁老年肺癌患者450例，PS2分的老年肺癌患者的1、3年生存率（62.45%，22.25%），明显高于PS≥2分患者（44.15%，12.85%）（p均0.05）。影响老年肺癌预后的因素③临床分期国际上公认分期是NSCLC显著的预后因素；IA期NSCLC的5年生存率可达60%，而IV期不足1%；张建清报道Ⅰ+Ⅱ期的老年肺癌患者1、3年生存率（79.71%，30.12%），明显高于Ⅲ+Ⅳ期的患者（53.12%，13.27%）（p均0.05）。影响老年肺癌预后的因素肺切除术是肺癌根治性治疗的重要手段，老年肺癌患者若不经手术治疗，1年生存率仅7%；张子瑾等报道做病灶切除手术的老人中位生存期是60.00个月，大大超过不做手术的7.72个月（p=0.000）；早期（Ⅰ、Ⅱ期）病人手术率51.9%（28/54），手术与不手术MST分别为60.00及15.49个月（p=0.000）；晚期（Ⅲ期）病人手术（6/37）则没有显著延长生存期（p=0.061）。老年肺癌的手术可明显提高患者的生存率。老年肺癌的治疗——手术多数研究结果显示，单纯年龄因素不再是老年肺癌手术的禁忌；Matsuoka报道：40例80～89岁患者非小细胞肺癌行手术切除，1、3、5年的生存率分别为92.4%、71.6%、56.9%。刘志东等报道：273例70岁以上肺癌手术切除患者总5年生存率为44.2%，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者5年生存率分别为73.2%、32.6%、15.0%。老年肺癌手术治疗的疗效与青年肺癌近似。老年肺癌的治疗——手术随着年龄的增长，心肺功能下降和伴随疾病增多，老年肺癌手术的危险性逐渐增大；Ginsberg报道，术后死亡率＜60岁者为1.3%，60～70岁为4.1%，＞70岁为7.1%；Mery对1992～1997年的14555例≥20岁的Ⅰ、Ⅱ期肺癌进行了回顾性研究。按年龄分为年轻组（＜65岁）、中龄组（65～74岁）和老年组（≥75岁）。三组的手术切除率分别为92%，86%和70%，随着年龄增加手术率逐渐下降，而限制型切除术的比率却逐步升高，差异有显著性。老年肺癌的治疗——手术研究认为：老年肺癌患者较差的PS和伴随疾病是影响手术实施的主要因素。如果患者有较好的PS评分而无严重伴随疾病，其术后的短期和长期生存率与年轻患者无差异；老年肺癌的治疗——手术老年肺癌的术式和切除范围应遵循最大限度切除肿瘤，最大限度保存肺组织的原则；术后并发症中,心血管并发症和术后的肺部感染居多，尤其是心律失常的发生率比较高；近年来，射频、微波、电视胸腔镜下切除等局部微创手术也应用于肺癌的治疗中。老年肺癌的治疗——手术相对早期的NSCLC老年患者，如果伴随心肺疾病（冠心病或肺功能较差），常更愿意选择放疗代替手术。放疗同样是能延长老年人NSCLC生存期的治疗方法。张子瑾等报道接受原发灶放疗的病人占30.4%，MST16.51个月，比未做放疗的7.01个月明显延长（p=0.000）。老年肺癌的治疗——放疗多数学者认为，不同的年龄段病人接受放疗并没有显著的差异，总体认为大于70岁早期NSCLC患者放疗后MST可达22-27个月，5年生存率15-34%。杨焕军等报道对135例＞70岁老年NSCLC患者施行根治性放疗（常规和非常规分割放疗），总的1、2、3年生存率分别为76%、39%和23%；局部控制率分别为64%、42%和40%。老年肺癌的治疗——放疗随着立体定向放疗，三维适形放疗技术的临床应用，进一步提高了疗效，改善生活质量。李德志报道立体放疗在70岁以上老年人肺癌治疗中，尽管生存率较普通放疗无差异，但生活质量明显提高；江启安等用三维适形低分割放射治疗45例老年非小细胞肺癌。结果CR23例（51.1%），PR15例（33.3%），NC5例（11.1%），PD2例（4.4%），RR38例（84.4%）。1、2、3年生存率分别为66.7%、48.9%和39.1%。老年肺癌的治疗——放疗①小细胞肺癌的化疗小细胞肺癌（SCLC）是一种进展快，恶性程度高，对化疗敏感的肿瘤。因而尽管老年SCLC化疗风险增高，但只要有可能，都应该进行适当的化疗，以改善生活质量和延长生存时间。Yau报道英国1982～2003年361例≥70岁的SCLC患者，322例接受了化疗。特别是1995年以后铂类联合VP-16方案应用于临床以来，中位生存期达到了43周，1年生存率达37%。老年肺癌的治疗——化疗①小细胞肺癌的化疗顺铂联合VP-16已经成为SCLC标准治疗方案。但由于顺铂