新生儿高胆红素血症的早期识别及干预

主要内容•一、正确认识新生儿黄疸•二、胆红素脑病的识别•三、新生儿黄疸的干预一、正确认识新生儿黄疸•1.新生儿黄疸的传统分类•2.新生儿黄疸与高胆红素血症的关系•3.如何合理定义新生儿高胆红素血症1.新生儿黄疸传统分类•分生理性黄疸和病理性黄疸(高胆红素血症)。•血清总胆红素(TSB)水平是诊断的重要指标。传统分类定义•生理性黄疸：•足月儿≤220.6μmol/L(12.9mg/dl)，早产儿≤256.5μmol/L(15mg/dl),患儿一般状况良好,排除病理因素。•病理性黄疸：•(1)早:生后24h内出现黄疸;•(2)重:血TSB足月儿≤220.6μmol/L(12.9mg/dl)，早产儿≤256.5μmol/L(15mg/dl);•(3)快:胆红素每日上升速度超过85μmol/L(5mg/dl),•(4)血清结合胆红素(ID)34μmol/L(2mg/dl);•(5长:持续时间超过2~4周，或进行性加重困惑一•生理性黄疸一定是生理性的吗？•病理性黄疸一定是病理性的吗？“生理性”黄疸？•在某些特殊情况下(患病的早产儿、极低出生体质量儿),即使低于现行的“生理性黄疸标准”,也可发生胆红素脑病。•所以,有学者提出了“低胆红素核黄疸”的概念•在经尸体解剖证实的30例早产儿中,7例急性胆红素脑病患儿平均TSB为124.8μmol/L。•在经尸体解剖证实的13例早产儿中,5例急性胆红素脑病患儿平均TSB是147.1μmol/L。“病理性”黄疸？•健康足月儿当胆红素水平达到342μmol/L时,有高胆红素血症存在,但经常查不出原因,也不一定会造成病理性损害，可能仍属于生理性黄疸。困惑二•新生儿生理性和病理性黄疸的TSB标准或参考范围是如何确定的?传统分类标准来源•1981年Maisels等提出，来自美国教科书•欧洲标准：足月儿≥239μmol·L-1,早产儿≥171μmol·L-1。•我国尚缺乏相关数据•这些来自国外的“标准”是否符合我国新生儿的实际状况,尚需临床实践检验。困惑三•目前生理性黄疸的TSB诊断标准及其名称是否实用？国内观点•在NICU的高危早产儿：现有的生理性黄疸的TSB诊断标准已失去其临床应用价值•在我国尚未取得大样本的流行病学调查研究资料制订新生儿生理性黄疸TSB诊断标准前，暂时还只能沿用多年来国外教科书大样本的诊断标准邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕实用新生儿学[M].北京:人民卫生出版社,2013:271-272.•继续沿用传统分类方法,将新生儿黄疸分为生理性黄疸和病理性黄疸,缺少支撑依据。陈昌辉等，新生儿黄疸的诊治及其相关问题，实用儿科临床杂志，2011.26（14）:1132-1135.国际观点•1999年Maisels提出对NICU的高危新生儿，生理性黄疸这一名词已无意义及使用价值，在分析各种影响因素的前提下确定不同TSB的干预指标有更重要的临床实用价值。•美国儿科学会(AAP)1994年和2004年制定的新生儿黄疸处理指南、2009年关于指南的更新和澄清，加拿大、以色列、俄罗斯的指南•不再提及“生理性黄疸”和“病理性黄疸”，均采用“新生儿黄疸”和“新生儿高胆红素血症”,陈昌辉等，新生儿黄疸的诊治及其相关问题，实用儿科临床杂志，2011.26（14）:1132-1135.邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕实用新生儿学[M].北京:人民卫生出版社,2013:271-272.2.新生儿黄疸与新生儿高胆红素血症的关系？•新生儿黄疸指皮肤、黏膜和巩膜黄染的临床现象,是临床诊断名称;•新生儿高胆红素血症指新生儿时期血液中胆红素水平升高,且超过正常范围,是实验室诊断名称。•实际上,黄疸和高胆红素血症是新生儿体内同一病理生理变化的不同表述,本质是相同的。3.如何合理定义新生儿高胆红素血症?•Maisels依据统计学的原理提出：•新生儿高胆红素血症：血清胆红素水平超过同龄(时龄)新生儿的95%参考范围;•重型高胆红素血症：340μmol/L；•极重型高胆红素血症：428μmol/L。•2004年美国儿科学会提出的小时胆红素值超过第95百分位即为异常,应给予干预,将诊断标准和干预标准合二为一,并列出光疗与换血的小时胆红素列线图,便于临床使用。102137188222胎龄35周，体质量2500g231274小时胆红素列线图监测方法：皮测胆红素（TCB）•简便，无创，可用于新生儿黄疸的监测；•当TcB值205–222µmol/L时，需行血胆红素检查证实胆红素的值；•国外有学者报道，当胆红素值＜239.4μmol／L时，TCB监测新生儿黄疸灵敏度可达88．2％，特异度97．8％；•当TSB＞257μmol／L时，TCB值与TSB值的差距增大。皮测胆红素的干扰因素•测量部位：测额部可受种族的影响，测前胸值受影响小•光疗或日光浴后•皮肤厚度和黑色素浓度•生后7天内•皮肤瘀紫、胎记、皮肤毛发二、胆红素脑病•1.核黄疸与胆红素脑病的区别•2.胆红素脑病分期•3.胆红素脑病的早期识别对核黄疸和胆红素脑病的认识•胆红素脑病：胆红素毒性所致的基底节和不同脑干核损伤的中枢神经系统表现•2004年美国儿科学会（AAP）对核黄疸和胆红素脑病概念作了相应界定：•急性胆红素脑病：描述出生1周内的新生儿由于胆红素毒性所致的急性临床表现。•核黄疸：描述胆红素毒性的慢性和永久性表现。胆红素脑病分期•经典分期:警告期、痉挛期、恢复期、后遗症期。•前三期分为急性胆红素脑病•第四期称为慢性胆红素脑病急性胆红素脑病分期•初期：轻度迟钝、肌张力低下、运动减少、吸吮欠佳、哭声高尖；•中期：中度迟钝、易激惹，肌张力变化以增高为主,角弓反张,吃奶和哭声同轻度。•极期：极度迟钝至昏迷、肌张力增高、角弓反张、拒食、哭声高尖。慢性胆红素脑病（核黄疸）：•椎体外系运动异常：手足徐动•眼球运动障碍：常见“娃娃眼”•听力障碍(以高频失听多见)，•牙釉质发育异常•少数出现智力缺陷。胆红素脑病的早期诊断•在胆红素脑病的初期或警告期,由于缺乏特异性表现,诊断困难。•一般在患儿出现神经症状,尤其角弓反张时才引起注意。•建议对黄疸重的患儿密切监护,注意上述脑病初期症状。•同时进行脑干诱发电位、脑电图、功能磁共振成像有助于早期诊断。TSB与胆红素脑病的关系•一般认为,TSB超过一定限度对新生儿造成脑损害的危险性越大。•间接胆红素水平是胆红素毒性最直接且最敏感的指标。•国外有学者认为间接胆红素342umol/L是发生核黄疸的危险临界值。胆红素/白蛋白比值在胆红素脑病干预中的作用•90年代推荐使用胆红素(B)/白蛋白(A)比值评估胆红素脑病的危险度•B/A（μmol/L∶g/L或mg/dl∶g/L）比值越高,发生胆红素脑病的危险性越大。提示胆红素与白蛋白联结越松,游离胆红素水平越高,易于胆红素通过血脑屏障。•我国尚无相关B/A干预指标,有待进一步研究和探讨。胆红素脑病中脑脊液胆红素含量•胆红素脑病脑脊液中间接胆红素达(13.69±2.82)μmol/L•脑脊液中间接胆红素与血中间接胆红素无相关性•脑脊液中间接胆红素与B/A呈正相关钱燕，丁红香，张姿英等，测定脑脊液胆红素含量在新生儿胆红素脑病中的诊断价值，中国实用儿科杂志2000年10月第15卷第10期，607-608胆红素脑病头颅MR的表现（1）正常，12d异常，7d病理基础是间接胆红素在脑中易沉积于神经核,苍白球最易受累。正常，7m异常，5m胆红素脑病头颅MR的表现（2）三、新生儿黄疸的干预•治疗目的：防治胆红素进一步升高，减少胆红素脑病的危险性•胆红素达到什么水平需要干预目前尚无统一标准•新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体质量而变化的多条动态曲线。•参考：•2001年中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的《新生儿黄疸干预推荐方案》•2004年AAP制定的新生儿高胆红素血症和核黄疸的防治指南≤35周或体重2000g早产儿的干预•临床干预范围大，无统一标准•酸中毒、窒息、败血症、溶血病、脑室内出血、贫血是高危因素我国早产儿新生儿黄疸干预推荐方案我国足月儿新生儿黄疸干预推荐方案2004年AAP制定的新生儿高胆红素血症和核黄疸的防治指南•主张依据患儿胎龄、健康状况、危险因素分为高危、中危、低危3种,并分别绘制了光疗干预和换血治疗的曲线高胆的危险因素及早期干预危险因素主要危险因素：新生儿血清总胆红素或经皮测胆红素处于高危区；24小时内出现黄疸，血型不合，溶血病；早产儿；以前同胞曾接受过光疗；头皮血肿或明显产伤；单纯母乳喂养不当或体重下降过多次要危险因素：出院前血清总胆红素或经皮测胆红素处于中危区；以前同胞曾出现过黄疸；糖尿病母亲巨大儿；母亲年龄大于35岁，男性新生儿低危因素：出院前血清总胆红素或经皮测胆红素处于低危区；单纯人工喂养；出院时间大于72小时早期干预的判断首先评估形成胆红素脑病的高危因素，若新生儿处于某些病理条件如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒、败血症、高热、低蛋白血症、低血糖等，应尽早干预102137188222胎龄35周，体质量2500g231274胆红素水平分布图评估与随访、干预无危险因素低危区：常规随访低中危区：48±4h中高危区：24±4h高危区：12±4h，考虑光疗如果出院24，24-47,48-72h,需分别在72、96和144小时复诊有危险因素低危区：48±4h低中危区：36±4h中高危区：18±4h高危区：6±2h，光疗胎龄≥35周新生儿黄疸光疗干预指南100130195257222188光疗•可连续照射48h~72h,亦可照6h~12h，停2h~4h，反复进行。•注意事项：①监测体温和出入量，如有发热，适当降温或暂停光疗。②定期测定血清胆红素浓度，如达换血指征（如Rh血型不合溶血病），应即换血。③定期监测光管强度及已使用时间，灯管功率300μw/cm2者，给予更换。换血•换血疗法是治疗新生儿高胆红素血症最快速有效的方法,•指征：•胆红素水平达换血标准•光疗失败•急性胆红素脑病换血作用:•(1)换出过多的胆红素;•(2)换出致敏红细胞和抗体;•(3)纠正贫血。•但不能清除已沉积在神经细胞膜的胆红素,不能完全消除后遗症。换血•常见病因：ABO溶血病、Rh溶血、不明原因•副作用：血小板减少、低血钙、呼吸暂停、感染，大多副作用是无症状和可逆的；操作正确未见死亡病例换血•建议对重症高胆红素血症，换血时间应争取在7d之内•14天患儿换血血清胆红素标准可以考虑提高。胎龄≥35周新生儿黄疸换血干预指南325282257325359291其他治疗•促进胎便排出：充分喂养、新生儿抚触、新生儿游泳等•益生菌•非营养性吸吮•药物：白蛋白、血浆的应用•白蛋白：与血中游离胆红素的联结,可增强胆红素的转运,减少对神经细胞的毒性作用。•2001年推荐白蛋白应用指征：•生后1周内的重症高胆红素血症•换血前使用:•TSB342～428μmol/L(20～25mg/dl),B/A1或•TSB达到“光疗失败换血”标准,B/A≥1。•若无白蛋白先用血浆。免疫球蛋白的应用•免疫球蛋白：主要用于新生儿溶血病封闭网状内皮细胞、巨噬细胞上的Fc受体而阻止溶血。•同型免疫溶血病：输大剂量(1g/kg.d)丙种球蛋白，短疗程，同时结合光疗，白蛋白等综合治疗。新生儿胆红素脑病为什么会发生在医疗保健体系健全的医疗机构内?•(1)足月儿的胆红素水平必须以时龄(h)而不是日龄(d)来解释;•(2)当前新生儿在出生36h内就离开了医院;•(3)肉眼判断黄疸不准确;•(4)没有正确分析和评估黄疸患儿存在的高危因素,•(5)对家庭所关注的新生儿黄疸、喂养困难和行为变化没有作出恰当的反应。高胆红素血症患儿应重视出院后的远期随访