JCI标准第四版解读

JCI标准解读第四版何凤雏美国医疗机构评审国际联合委员会（JointCommissionInternational，简称JCI）是美国医疗机构认证联合委员会（简称JCAHO）的国际分支机构，也是世界卫生组织认可的全球评估医院质量的权威评审机构。1997年，JCAHO编制国际医疗机构认证标准，世界7大地区专门机构讨论；1998年成立JCI，由医疗、护理、行政管理和公共政策等方面国际专家组成，是独立、非营利性、非政府机构；概述JCI标准用于对美国本土以外外医疗机构进行认证；JCI在新加坡成立了联合委员会国际部亚洲办公室；2005年3月17日，国家卫生部引入第二版JCI标准，并与中国医院评审相结合，颁布了《医院管理评价指南（试行）》；现正使用的第四版《JCI医院评审标准》是从2010年1月1日起开始执行的。目前已经有16家中国的医院通过了JCI认证广州祈福医院和睦家医院（北京，上海，广州）河南洛阳正骨医院上海华山医院北京健宫医院南京华世佳宝妇产医院青海红十字医院上海儿童中心浙江邵逸夫医院天津宁和县医院天津泰达心血管医院北京燕化医院深圳和美妇儿医院郑州人民医院1616家通过家通过JCIJCI认证医院概况认证医院概况医院所有制性质床位数通过JCI的时间北京和睦家医院中外合资（合资合作）60个私人住院病房2005年，2008年上海和睦家医院中外合资（合资合作）50张2008年，2011年广州和睦家医院中外合资（合资合作）50张2011年南京华世佳宝妇产医院合资100余张2010年复旦大学附属华山医院公立核定床位1216张2010年上海儿童医学中心公立开放床位500张2010年青海红十字医院公立开放床位405张2011年浙江大学医学院附属邵逸夫医院公立开放床位833张2006年，2009年天津宁和县医院公立开放床位450张2012年河南省洛阳正骨医院公立开放床位1356张2010年北京市健宫医院股份制开放床位120张2010年广州祈福医院民营开放病床600张2003年，2006年天津泰达国际心血管病医院公有制非盈利开放床位500张2009年北京燕化医院民办非开放床位600张2010年深圳和美妇儿科医院股份制开放床位116张2011年郑州人民医院公立开放床位2300张2012JCI标准评分标准不符合=0分部分符合=5分完全符合=10分每一条测量要素检查者根据检查结果给予评分。评审通过所有适用的每一条标准＞5分。每一个章节标准的平均分＞8分。所有适用标准的平均分＞9分。JCI标准的基本理念：基于质量管理和持续质量改进的原则，建立标准化作业流程、实现同质化服务，是昀优的并且可以达到的、服务于患者的执行规则。JCI评审的目的：在医疗机构内围绕患者创建一种安全和质量文化，通过持续改进医疗流程获取昀佳效果，实现质量改进和患者安全的目标；JCI标准的管理模式：强调以病人为中心，建立连续监测患者安全的系统，以构建零风险的就医环境为最终目标。JCI评审选择的评价依据：对员工和患者的访谈和其他口头信息检查员现场观察医疗流程医疗机构提供的规章制度、程序和其他文件作为评审过程一部分的自我评估结果JCI评审的核心价值是：降低风险，保证安全，医疗质量的持续改进．医院JCI认证的作用和意义•建立完善的管理体系•增强团队的凝聚力•实现规范化管理•提高病人的满意度•提高医疗服务质量与安全性•与国际医院管理接轨并同步•提高医院品质和社会声誉JCI评审方法：追踪检查法1.对单个患者的追踪活动利用当前可能的记录，追踪由医院或在医院里向患者提供的护理、治疗或服务过程评估各学科、各科室、各项目、各服务或各单元之间的关系以及其在所提供的治疗和服务中的职能评价各相关环节的表现，特别强调不同而又关联的各环节间的结合于协调找出各相关环节的潜在问题2.以个案为基础的系统追踪活动评价各相关环节的表现，特别强调不同而又关联的各环节间的结合于协调评价各学科和各部门间的沟通找出各相关环节的潜在问题评价的3个方面：数据利用、感染预防和控制、用药管理JCI标准结构“1+2+13”国际患者安全目标（IPSG）第一部分以病人为中心的标准第二部分医疗机构的管理标准第一章医疗可及性和连续性（ACC）第八章质量改进与患者安全（QPS）第二章患者与家属权利（PFR）第九章感染预防与控制（PCI）第三章患者评估（AOP）第十章治理、领导和管理（GLD）第四章患者治疗（COP）第十一章设施管理与安全（FMS）第五章麻醉和外科治疗（ASC）第十二章人员资格与教育（SQE）第六章药品管理和使用（MMU）第十三章沟通与信息管理（MCI）第七章患者与家属的教育（PFE）国际患者安全目标（IPSG）1.正确识别病人识别方式识别时机2.提高有效的沟通内部沟通尤其是危急值的沟通3.提高高风险药物的使用安全高风险药物管理4.确保正确的手术部位、正确的手术操作、正确的手术病人；5.减少医院感染风险手卫生管理6.减少病人跌倒造成伤害的风险。评估监控再评估入院前入院时住院期间出院前出院时出院后第一章医疗可及性和连续性（ACC）1.对患者的接收：通过筛查或评估充分了解患者需求，判断医院是否能提供满足患者需求的服务；有明确的程序或制度规范患者的门诊、急诊、治疗、费用、沟通、危重收治等过程2.医疗服务的连续性：存在协调机制，实现有效沟通（不仅仅是医患沟通，还包括医疗内部的沟通），为患者提供高效服务流程，实现治疗无缝化3.出院、转诊和随访：重视出院小结，出院小结就是我们对患者关于出院、转诊和随访的一个计划4.患者的转院：给患者指导如何转院、转去的医院接受能力、出院小结，已实现医院之间的无缝化5.患者的转运：医疗运输服务（急救车、急救人员、驾驶员等方面）应达到相关法律法规要求第二章患者与家属权利（PFR）1.医疗机构明确患者与家属的权利（1）被尊重的权利：患者有知情同意权（手术、麻醉、使用血制品、其他高危操作、临床试验等）、参与权、隐私权以及精神、宗教信仰被尊重的权利（2）受保护的权利：患者有人身、财产受到保护的权利2.医疗机构告知患者与家属的权利（1）告知内容：医疗情况、确定的诊断、护理治疗计划、如何参与医疗决策（包括拒绝与终止治疗的权利与责任）、医院受理投诉纠纷和对医疗不同意见的程序等（2）告知方式：以患者能理解的方式3.医疗机构维护患者与家属的权利（1）教育员工理解患者及其家属的宗教信仰与价值观，并维护其权利（2）尊重患者的参与治疗权，包括对其疼痛进行评估处理、拒绝复苏、放弃或停止维持生命治疗等（3）建立医院的伦理框架，监督以人体为对象的研究及对人体器官、组织的摘取和移植第三章患者评估（AOP）1.建立评估制度并遵照执行（1）明确评估范围及内容评估范围：所有来院患者，包括急诊入院仍需简单评估评估内容：对身体、精神、营养、疼痛、社会及经济等诸因素的评估，包括体检和病史询问以及是否需要增加专科评估、是否需要制定出院计划（2）评估的时间及频率初次评估在入院24小时内，并在麻醉或手术前；评估是连续动态的，医疗各个环节在适当的时间间隔均需再次评估2.通过评估确定患者的医疗需求（1）确定有实验室、放射影像诊断服务能满足患者的需求，并符合国家及相关部门的标准、法律、法规（2）分析评估所得数据信息，包括实验室和影像诊断检查结果，以明确患者医疗护理需求，制定医疗护理计划实验室服务主要包括程序、资质、报告、设备设施管理、试剂管理、标本管理、质控（室内、室间质控）管理放射影像服务主要包括程序、资质、报告、设备设施管理、耗材管理、质控管理1.患者治疗基本内容：为每一位患者制定并实施治疗计划；观察病人以了解治疗效果；根据需要修改治疗计划；完成治疗计划；制定随访计划。2.统一规范的治疗：符合法律法规的临床路径3.多科协作：根据每个患者独特的医疗需求，由医生、护士、营养师、康复医生和呼吸治疗师等共同完成4.同质服务：每天、每班统一性、必须性5.治疗计划：基于评估，个体化，24小时内书写在病历中6.治疗过程：任何过程都要有记录：包括病历、医嘱、检查结果、执行单等第四章患者治疗（COP）7.高危患者的治疗和高风险服务的提供确定高危患者和高风险服务范围（急诊患者、心肺复苏、输血、老年人、透析操作等）；建立符合国家法律法规的制度和流程，并教育员工以确保其落实8.食物和营养治疗减少因环境、人为风险造成食物污染（制度和流程来确保）；为患者提供食物选择及营养评估；提供营养治疗（在营养评估之后进行，如需治疗，治疗过程及治疗后情况要有记录）9.疼痛管理和临终关怀建立疼痛评估及临终评估和再评估；尊重患者的各项权利并尽力维护第五章麻醉和外科治疗（ASC）JCI标准中所指麻醉只包括中度镇静和深度镇静。麻醉、镇痛手术干预均需全面综合的患者评估、整体的治疗计划、持续的患者监测以及按指征进行转诊以便后续治疗、康复。1.组织与管理（1）人员资质必须符合国家法律法规要求（2）所有的麻醉、镇静、手术服务必须要有明确的制度和流程2.镇静治疗（1）制定镇定治疗的制度和流程（2）镇静治疗前评估中有资质人员实施计划知情同意实施、记录设备准备后监护、记录3.麻醉管理前中后开展麻醉前和诱导前评估记录制定麻醉计划知情沟通实施麻醉做好记录麻醉方法麻醉操作实施麻醉操作人员及助理人员姓名评估转出计入病历4.手术治疗前中后术前前评估记录制定手术计划知情沟通（包括使用血液制品）实施、监测做好记录术后诊断手术医生及助手的姓名术中送检的标本评估转出计入病历风险利、弊替代方案操作名称是否有术中并发症，包括失血量日期、时间及责任医生签字药物管理涉及医院多学科协调工作，是为病人提供药物治疗的系统和流程。包括药物的：选择供应储存医嘱处方转录医嘱配制分发配方给药记录监测第六章药品管理和使用（MMU）尤其在高浓度电解质药物管理、用药记录、病人自带药物管理、药品发放形式和接近失误、差错管理等方面要求较高1.组织和管理（1）在法律法规的框架下，制定适合医院具体情况的有效的药物管理相关制度和流程，确保药物的选择、保存、发放、使用全过程均能有效管理、监测，以满足病人需要。（2）参与药房管理或药学服务的药师、技师或其他受过培训的专业人员要有相关资质2.选择和供应（1）制定药品目录，并有药品使用监督机制（2）特殊药物包括短缺药物审批、供应流程3.储存安全、正确存储，急救药品及时可取，并有召回制度4.医嘱和医嘱整理有制度和程序指导处方、医嘱和转录医嘱规定：医嘱或处方的要素；开具用药医嘱单或处方的人员资质；所有用药要记入病历5.配制和配方（1）确保制剂和调剂环境安全、清洁（2）审核医嘱或处方的适宜性（3）给药－正确的时间、正确的剂量、正确的病人6.给药（1）给药人员必备认可的资质、职责（2）给药过程要确认和对照（3）病人自带药物的管理7.监测（1）对用药效果进行监测并报告反馈（尤其是药品的不良反应）（2）用药差错管理第七章患者与家属的教育（PFE）1.教育需求评估根据患者及其家属的信仰和价值观、文化、受教育程度、语言、情绪、认知局限以及是否愿意接受信息等方面评估，并根据评估结果确定教育内容、制定教育计划；所有教育过程须计入病历2.教育内容（JCI规定的内容）如何安全有效的用药和使用医疗器械、药物和饮食之间的相互作用、饮食和营养、疼痛管理、康复技术3.教育方式：多样化沟通方法（语言、手语等）建立机制评估实施教育1.领导和规划（1）规划和实施质量改进与病人安全项目；（2）决定重点监控的工作流程及重点实施的质量改进和病人安全活动的优先次序；（3）为质量改进和病人安全项目提供技术与其他方面的支持；（4）培训员工，全员参与质量改进和病人安全项目。2.临床和管理流程设计（1）设计新的工作流程和流程再造（9大要素）；（2）运用相关规范和临床路径指导临床治疗（每年至少确定5个重点方面）；第八章质量改进与患者安全（QPS）重点运用PDCA的方法实施质量改进，持续降低病人和员工的风险职责计划培训沟通3.质量监控资料的收集确定重点临床监测指标（11各项目）确定管管理监测指标（9个项目）确定国际病人安全目标监测指标（6大安全目标）4.监控资料的