12月10日颅脑损伤麻醉管理共识-(1)

颅脑创伤的麻醉管理安徽省立医院南区麻醉科陆丹军目录颅脑外伤的定义和分类颅脑外伤的病理生理颅脑外伤的麻醉与管理总结定义颅脑外伤：指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤，又称之为创伤性脑损伤（TBI),约占全身创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位麻醉医生参与了颅脑外伤患者管理的各个环节（急诊抢救室，手术室，神经放射介入治疗室，神经外科重症监护室）指南指导麻醉医生对颅脑外伤患者做出快速正确的评估，采取及时有效的围术期管理，改善患者的预后。颅脑损伤的机制暴力直接作用于头部由颅骨的内陷和骨折造成的，损伤部位多在着力点处头部遭受外力的瞬间，脑部与颅骨的相对运动造成的损伤，即可发生在着力点处，也可发生在着力点对侧在不同类型的外伤中，这两种损伤的因素所起的作用是不一样的暴力时脑损伤的因素暴力时脑损伤的因素分类损伤的类型分：闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤病程的演变时间和进程上分：原发性脑损伤和继发性脑损伤（对指导临床治疗而言更有意义）颅脑损伤原发性颅脑外伤：机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性和弥漫性的脑损伤原发性颅脑损伤损伤重很快死亡大部分病人未死亡数小时数天因呼吸，循环改变，内环境的改变.继发性损伤致残，致死............在暴力作用的当时，对神经的破坏已经造成，这一破坏无法预防和逆转，是病人颅脑损伤以及后续病情变化的起点继发性损伤在原发性颅脑创伤后因呼吸，心血管循环系统的不稳定造成病人全身内环境的紊乱，以及外伤后持续的颅内高压引发神经组织的进一步损伤数小时数天低氧血症高碳酸血症高糖血症低血压贫血电解质紊乱凝血功能异常高温癫痫感染脓毒血症ICP的升高可通过早期积极临床干预，行有效的呼吸，循环的管理，内环境的控制以及外科医生及时有效的手术加以预防，以避免神经组织的进一步损伤，降低病人的死亡和致残率，在很大程度上决定了病人的转归和预后，是临床救治的重点颅脑创伤后的病理生理变中枢系统的改变脑组织出血，脑容量增加,脑顺应性降低,颅内高压颅内压持续升高，脑血流量自动调节机制失衡血脑屏障破坏，细胞源性和血管源性脑水肿进一步形成，进一步增高ICP，加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起脑疝脑组织的缺血颅脑创伤病人各大系统病理生理改变循环系统：由于继发性交感神经兴奋和（或）颅内压的升高引起库欣反应，往往会使低血容量的闭合性颅脑创伤患者表现为高血压和心动过缓,而在麻醉或者打开颅骨或硬膜之后使其又表现出严重的低血压，心动过速呼吸系统：异常的呼吸模式，昏迷导致呼吸道梗阻，交感神经兴奋可导致肺动脉高压，导致神经源性肺水肿消化系统：应激性溃疡内分泌：应激性高血糖反应体温：下丘脑体温调节中枢的干扰，造成病人高热颅脑创伤的麻醉管理—病人的特点1都为急诊，术前准备时间短2多为饱胃，已发生返流误吸，或麻醉过程中返流，误吸可能的3多数有颅高压和意识障碍，难以配合检查4脑疝患者有生命体征不稳，随时有呼吸，心跳骤停可能5可有全身多器官的损伤因而要求麻醉之前对病人的神经系统以及全身状况做一个快速全面的评估术前评估（神经系统的评估）自动睁眼4呼唤睁眼3疼痛刺激睁眼2无睁眼1Glasgow昏迷评分能听指挥6对疼痛能够定位5对疼痛有收缩反应4对疼痛有不正常的屈曲反应3对疼痛有伸展动作2无反应1睁眼反应言语反应运动反应正常5时有混淆4语言不确切3语言不理解2无反应1正常：15分，轻度颅脑创伤：13~14分，中度颅脑创伤：9~12，重度颅脑创伤：8分分值范围是（3-15分）Glasgow昏迷评分可很好预测病人预后全身状况的评估麻醉前评估：□气道情况：通畅、损伤？□呼吸状态：通气、氧合情况？□循环状态：容量、低血压？□合并损伤情况：颈椎？内出血？胸腔损伤？□受伤前后情况：饱胃？呕吐？□存在的慢性病情况：高血压？糖尿病？围术期管理保证全身内环境的稳定大的前提条件基础上重点关注：脑灌注，脑血流颅内压大国与小家气道的控制建立气道的指针♦Gcs8分；♦SpO290%或PaO260mmHg）♦气道损伤出血者；♦呼吸道不能保证或保护性喉反射消失；♦患者躁动有ICP升高风险需镇静处理；人工气道的建立饱胃病人麻醉插管（以前很麻烦？）快速顺序诱导（随着麻醉药物和插管设备的发展）1:给药前充分预吸氧（保证充分氧储备，可允许短暂无通气状态）2:快速起效药物（异丙酚+罗库溴铵+舒芬太尼）3:环状软骨压迫（sellick)颌面部损伤的病人严重颌面部骨折，特别是下颌骨骨折病人可借组纤支镜，或者直接气管切开颅底骨折的病人严禁经鼻插管(30cmH2O)颈椎骨折病人的气管插管1255机械通气低潮气量（6-8ml/kg)+最佳peep(5cmH2O)，保证每分钟通气量的情况下，可以很好地预防肺部并发症避免纯氧吸入，脑外科手术时间较长，长时间吸入纯氧，可造成氧中毒，氧中毒的靶位器官主要是脑和肺（一个成年人静息状态下氧需求200—300ml/min）保证氧分压和二氧化碳分压：氧分压60mmhg,二氧化碳分压（35-45mmhg),一般情况不主张过度通气，会加重脑组织的缺血只有在脑疝患者，低CO2快速的缩血管效应，可暂时用于辅助快速降颅压（也只是暂时有限度和时限）循环的控制目的：仍是维持循环系统向各个器官供应血液的功能，可在神经外科特别是神经外科的急诊时因为涉及到颅内高压的问题，会影响颅脑供血，因而为了保证有效脑灌注压，对循环血压的控制就有更高的要求，CPP=MAP-ICP（80-100mmhg）血压控制的目标（收缩压90mmhg)，循环的管理血压=血流量x血管阻力血容量的控制脑外伤的病人特别是在有合并伤时血容量大部分是不足的，可在接诊时，由于库欣反应大部分病人的血压是升高的，表现为一个高动力循环状态，这会掩盖病人的低血容量的实际情况，不补充血容量的话这种病人在麻醉之后，或者打开骨瓣和硬膜之后往往会表现出严重低血压，心动过速的失血性休克状态，因而术前积极的扩容，很有必要液体种类:晶体：林格氏液，生理盐水，4.5%高渗盐水（现场抢救时的小容量复苏）胶体液：人工胶体（首选)补充有效循环血容量维持血浆胶体渗透压含糖液体应避免使用血管活性药在积极扩充容量之后，血压上升效果不怎么理想时，可使用血管活性药物（前提是一定要在积极扩容基础上使用血管活性药物，特别是单纯的缩血管效应药物）去氧肾上腺素，去甲肾上腺素血管加压素，多巴胺（收缩压90mmhg,尽早纠正)颅内压的控制骨性颅腔脑组织（脑细胞+细胞间液）（80%）去骨瓣减压可通过减低血液PCO2正常颅内压（5-15mmhg)脑脊液（8%）脑血液（动脉血+静脉血）（12%）头低足高为；保证呼吸道通畅；防止颈部静脉受压123（血肿清除；甘露醇）（脑脊液引流）血液最易快速变化也最易受麻醉医生控制5%XenonPerfusionCBFPCO2=45ICP=44mmHgCBF=59mL/min/100gPCO2=20ICP=15mmHgCBF=14mL/min/100gSkippenPetal:CritCareMed1997;25:1402-1409颅脑创伤手术麻醉管理pco2血糖和体温控制TBI患者高血糖（11.1mmol/l)与创伤后高死亡率以及神经功能的不良预后有关，推荐围术期血糖控制在6-10mmol/l，避免血糖的剧烈波动大脑温度过高与TBI患者术后神经功能不良转归密切相关，围术期避免患者体温升高，对发热患者给予降温处理，理论上低温可降低脑代谢，有保护作用（降1度，可使脑代谢率降低5-7%）多中心临床试验发现，低体温患者的死亡率与正常体温患者相比并无改善麻醉药物和麻醉方法的选择（静脉or吸入？）以患者颅内的病理改变和全身状况作为麻醉药物的选择依据静脉麻醉药物：可降低CMRO2，CBF和ICP，保留脑血管的自主调节作用，主要用于麻醉诱导和维持吸入药物:高浓度减低CMRO2，可同时又可扩张颅内血管，增加CBF和ICP，因而在严重高颅压的病人一般建议在去除骨瓣或硬膜打开之后使用，或者一直使用低浓度吸入麻醉药（1MAC)用于辅助静脉麻醉（七氟醚是首选）肌肉松弛药：琥珀胆碱快速起效，时间短，对困难气道是首选（缺点：肌肉抽搐，颅内压升高；罗库溴铵可替代琥珀胆碱所有的吸入麻醉药可导致剂量依赖性的脑血管扩张，扩张血管程度的顺序氟烷》恩氟烷》地氟烷》异氟烷》七氟烷，七氟烷麻醉效能高，血气分配系数低激素的使用□尽早应用，术前用□注意并发症的控制□多使用地塞米松、甲基强的松龙♦大量文献结果证明糖皮质激素大剂量用于颅脑外伤不能改善预后激素用还是不用？尽早使用总结颅脑创伤患者的麻醉管理的主要目标是改善脑灌注和脑血流，预防继发性脑损害。围术期需对患者进行快速正确的评估，选择合适的麻醉药物和方法，全面严格的管理患者的循环，呼吸，体温，以改善患者的预后