颈部淋巴结分区

颈部淋巴结的解剖及影像分区放疗科2020/3/24颈部淋巴结分区的历史沿革1981年Shah等首次将颈部淋巴结分为5个区域,各区之间的分界是手术或者临床体检时可以鉴别的体表标志。AAO-HNS1991年提出并经1998年、2002年改良的Robbin’s分区法。1997年AJCC提出颈部淋巴结分区法。1999年Som等在以往的外科学分区基础上率先提出了颈淋巴结的影像学分区方法。1999年Nowak等提出了“鹿特丹(Rotterdam)准则”，在三维方向上描述了选择性颈部照射的靶体积。1999年wijers等简化了鹿特丹准则，大大节约了靶区勾画的时间。2000年Gregoire等发表了“布鲁塞尔准则”，认为将Ⅱ区分为Ⅱa和Ⅱb，将V区分为Va和Vb，有其临床意义。2003年RTOG联合欧洲和北美放射治疗组提出了颈部淋巴结分区及相应CTV勾画的共同准则。（放疗科应用较广泛）2004年Levendag等发表了鹿特丹一布鲁塞尔联合准则。影像学分区1999年SOM等总结头颈部淋巴结分布规律，开启了影像分区时代，提出了影像扫描要求：1.患者头部固定于中立体位2.平行于耳眦线层厚3mmCT扫描3.根据所得图像提出一种新的分区法1999-SOM颈淋巴结分区界定1999-Rotterdam颈淋巴结各区界定靶区ⅠA区ⅠB区Ⅱ区Ⅲ区Ⅳ区Ⅴ区Ⅵ区上界ⅠA：下颌骨下缘ⅠB：下颌骨中部或口底肌肉C1上缘舌骨体下缘甲状软骨下缘Ⅱ区上缘舌骨体下界ⅠA：舌骨体ⅠB：舌骨体舌骨体甲状软骨下缘胸锁关节上2cmⅣ区下缘Ⅳ区下缘前界ⅠA：下颌骨内侧/颈阔肌/皮肤ⅠB：下颌骨内侧/颈阔肌/皮肤下颌支1/3//椎骨前2cm/舌骨体舌骨体/颈阔肌/皮肤颈阔肌/皮肤/胸锁乳突肌/锁骨ⅡⅢⅣ区后缘皮肤后界ⅠA：口底肌肉/舌骨体ⅠB：二腹肌/翼内肌/椎骨前1cm椎骨前缘后2cm椎体后缘椎体后缘/横突/肋骨斜方肌前缘/肺/肋骨前缘椎骨外侧界ⅠA：下颌联合，腮腺内缘，二腹肌之连线ⅠB：颌骨/颈阔肌/皮肤内缘翼内肌/腮腺/胸锁乳突肌/颈阔肌/皮肤内缘胸锁乳突肌/颈阔肌/皮肤胸锁乳突肌/颈阔肌/皮肤外侧部斜方肌前缘/锁骨内缘/颈阔肌/皮肤颈动脉板/甲状腺内侧界ⅠA：不存在ⅠB：ⅠA外侧缘咽壁/颈动脉内缘/颈深肌喉/咽壁/颈动脉内缘/颈深部肌甲状腺/颈动脉内缘/食管脊椎/颈深部肌不存在边界Ⅱ区（上颈）Ⅲ区（中颈）Ⅳ区（下颈）Ⅴ区（颈后三角）上界C-1顶端Ⅱ区下缘，舌骨体下缘Ⅲ区下缘，C-7上缘或甲状软骨下缘Ⅱ区上缘下界舌骨体C-6下缘或甲状软骨下缘胸锁关节上2cmⅣ区下缘前界咽腔前界喉腔前界皮肤（除外胸锁乳突肌）Ⅱ区Ⅲ区后缘，Ⅳ区外侧缘后界脊髓中心或椎管中心脊髓中心或椎管中心横突或肋骨Ⅱ区Ⅲ区层面在棘突尖端前1cm，Ⅳ区层面延续Ⅳ区后界，平行于皮肤。外侧界皮肤（除外胸锁乳突肌，翼内肌，腮腺，颌下腺）皮肤（除外胸锁乳突肌）胸锁乳突肌外侧缘或椎体与锁骨或斜方肌间隙的内2/3在Ⅱ区Ⅲ区层面：皮肤，Ⅳ区层面在斜方肌或锁骨内缘内侧界咽后壁或椎体喉腔壁或椎体气管，甲状腺，食管，椎体在Ⅱ区Ⅲ区层面延续其内侧界，平行于皮肤或胸锁乳突肌。1999-简化Rotterdam颈淋巴结各区界定2000-Brussels颈淋巴结各区界定2003-RTOG颈淋巴结各区界定分区上界下界前界后界外侧界内侧界IaIb下颌下腺的后缘IIa颈1椎体的下缘下颌下腺的后缘；二腹肌后腹的后缘颈内静脉的后缘颈内动脉内侧缘IIb颈1椎体的下缘颈内静脉后缘颈深肌群III环状软骨下缘胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌后缘颈内动脉内侧缘，颈深肌群IV环状软骨下缘胸锁关节上2cm胸锁乳突肌前内缘胸锁乳突肌后缘颈内动脉内缘，脊柱旁肌Va舌骨上缘环状软骨上缘胸锁乳突肌后缘斜方肌前内缘脊柱旁肌Vb环状软骨下缘颈部横行血管胸锁乳突肌的后缘斜方肌前内缘水平线脊柱旁肌VI甲状腺上缘胸骨柄颈总动脉胸锁乳突肌气管咽后颅底舌骨体上缘咽缩肌，沿悬雍垂肌椎前筋膜，肌肉（头长肌，颈长肌）颈动脉内缘中线2004-Rotterdam-Brussels颈淋巴结各区界定颈部淋巴结的解剖分区（一）头部淋巴结1．枕淋巴结2．乳突淋巴结（耳后淋巴结）3．腮腺淋巴结4．下颌下淋巴结5．颏下淋巴结腮腺浅淋巴结乳突淋巴结枕淋巴结颈外侧浅淋巴结颈外静脉颈前淋巴结颏下淋巴结下颌下淋巴结（二）颈部淋巴结（1）颈前浅淋巴结（2）颈前深淋巴结1）喉前淋巴结2）甲状腺淋巴结3）气管前淋巴结4）气管旁淋巴结1．颈前淋巴结2．颈外侧淋巴结（1）颈外侧浅淋巴结（2）颈外侧深淋巴结1）颈外侧上深淋巴结颈内静脉二腹肌淋巴结颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结副神经淋巴结颈外侧上深淋巴结2）颈外侧下深淋巴结锁骨上淋巴结斜角肌淋巴结左侧斜角肌淋巴结(Virchow淋巴结)咽后淋巴结2003-RTOG颈淋巴结各区界定舌骨环状软骨下颌骨颈内静脉胸锁乳突肌后缘甲状软骨咽后淋巴结:咽后淋巴结位于咽后间隙,上起自颅底,下到舌骨体上缘。咽后间隙前以咽缩肌为界,后以椎前筋膜为界。咽后淋巴结区采用咽粘膜下筋膜作为前界,椎前肌(颈长肌和头长肌)作为后界。内界为体中线,外界为颈内动脉内缘。原发或侵犯枕部粘膜和颈部器官如鼻咽、咽壁和软腭等部位的肿瘤易发生咽后淋巴结转移。对于咽部肿瘤,当其它区域淋巴结转移阳性时,更易发生咽后淋巴结转移。Ⅰa区：位于中央的三角形区域，包括颏下淋巴结，引流颌、下唇中部、舌尖和口底前部的淋巴结。是口底、舌前、下颌骨前牙槽突和下唇肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。Ⅰb区：指下颌下淋巴结，位于二腹肌前后腹、茎突舌骨肌和下颌骨体之间，接收来自颏下淋巴结、内眦、鼻腔下部、硬软腭、上下颌骨牙槽突、颊、上下唇和舌前大部的淋巴管。口腔、前鼻腔、面中部软组织和下颌下腺肿瘤易发生这一区域淋巴结转移。I区为Ia颏下淋巴结和Ib下颌下淋巴结Ⅱ区包括颈静脉上组淋巴结，位于颈内静脉上1/3和副神经上部周围。自颅底一直延伸至颈动脉分叉或舌骨体下缘。影像学角度采用颈内静脉后缘做为Ⅱa和Ⅱb的分界。Ⅱ区接受来自面部、腮腺及下颌下、颏下和咽后淋巴结的淋巴管，也直接接受来自鼻腔、咽、喉、外耳道、中耳及舌下腺和下颌下腺的集合淋巴管，是鼻腔、口腔、咽、喉和涎腺肿瘤发生隐匿转移的高危区域，其中Ⅱb与口咽或鼻咽的肿瘤关系更为密切。Ⅲ区包括颈静脉中组淋巴结,位于颈内静脉中1/3周围,是Ⅱ区向下的延续。上以舌骨体下缘为界,下以环状软骨下缘为界,前以胸骨舌骨肌后外侧缘和胸锁乳突肌前缘为界,后以胸锁乳突肌后缘为界,外以胸锁乳突肌内缘为界,内以颈内动脉内缘和斜角肌为界。Ⅲ区所包含的淋巴结数目变化较大,主要接受来自Ⅱ区和Ⅴ区的淋巴管,及一部分咽后、气管前和喉返淋巴结的淋巴管,引流舌根、扁桃体、喉、下咽和甲状腺的淋巴液,因此是口腔、鼻咽、口咽、下咽和喉肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。Ⅳ区包括颈静脉下组淋巴结,位于颈内静脉下1/3周围,它起自Ⅲ区下界,止于锁骨水平。上界为环状软骨下缘,前、后界与Ⅲ区相同,分别为胸锁乳突肌前内缘和后缘,外界为胸锁乳突肌内缘,内界为颈内动脉内缘和斜角肌。Ⅳ区所包含淋巴结数目不尽相同,主要接收来自Ⅲ区和Ⅴ区的淋巴管,来自咽后、气管前和喉返淋巴结的淋巴管,及来自下咽、喉和甲状腺的集合淋巴管,是下咽、喉和颈段食管肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。Ⅴ区包括颈后三角淋巴结群。这一淋巴结群包括沿脊副神经下部和颈横血管的淋巴结。Ⅴ区上界为胸锁乳突肌止点处和斜方肌,下界为锁骨,从影像学角度采用舌骨体上缘作为Ⅴ区的上界,前以胸锁乳突肌后缘为界,后以斜方肌前侧缘为界。Ⅴ区接受来自枕骨和耳后淋巴结的淋巴管,来自枕骨和顶骨头皮、侧颈和后颈皮肤及肩部、鼻咽和口咽(扁桃体和舌根)的淋巴管,是鼻咽、口咽、声门下喉、梨状窝顶、颈段食管和甲状腺肿瘤发生隐匿性转移的高危区Ⅵ区,亦称颈前间隙,包括喉前、气管前和气管旁淋巴结及甲状腺周围淋巴结。上界为甲状软骨体下缘,下界为胸骨柄,前界为颈阔肌和皮肤,后界为气管和食管分界处。外界是甲状腺内缘、皮肤和胸锁乳突肌前内侧缘。对于气管旁和复发淋巴结,上界为环状软骨下缘。对于气管前淋巴结,后界为气管和环状软骨前缘。Ⅵ区接受来自甲状腺、声门和声门下喉、下咽和颈段食管的淋巴管,是甲状腺、声门和声门下喉、梨状窝顶和颈段食管肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。翼内肌茎突咽肌+茎突舌肌茎突咽上缩肌颊肌颈内动脉颈内静脉咬肌腮腺下颌后静脉腭帆张肌咽旁间隙标志1下颌骨下缘2茎突3腮腺第一层次IaIbIIaIIbIIIIVVVIRP咽后淋巴结位于口咽和头/颈长肌之间的间隙定位标志1下颌骨下缘2茎突3腮腺头长肌与颈长肌头长肌与颈长肌下颌下腺下颌下腺后缘之前二腹肌前腹内侧缘下颌下腺后缘之前二腹肌前腹内侧缘Ⅰa区Ⅰb区颈阔肌下颌下腺口咽会厌咽上缩肌颈内动脉颈内静脉胸锁乳突肌下颌后静脉定位标志1颌下腺2下颌骨下缘3C1横突第二层次IaIbIIaIIbIIIIVVVIRP二腹肌后腹胸锁乳突肌头长肌颈长肌胸锁乳突肌颌下腺下颌舌骨肌二腹肌后腹下颌舌骨肌肩胛提肌颏舌骨肌二腹肌前腹肩胛提肌斜方肌肩胛提肌头夹肌颈阔肌下颌下腺舌骨会厌谷梨状窝口咽胸锁乳突肌颈内动脉颈内静脉甲状软骨上角会厌咽上缩肌斜方肌第三层次定位标志1舌骨IaIbIIaIIbIIIIVVVIRP颈阔肌胸锁乳突肌胸骨舌骨肌甲状软骨颈内静脉颈动脉椎孔咽下缩肌梨状窝喉咽会厌前间隙杓状会厌襞颈外静脉第四层次定位标志1甲状软骨2会厌前间隙IaIbIIaIIbIIIIVVVIRP甲状软骨喉前庭梨状窝室带杓状软骨咽下缩肌胸骨舌骨肌胸锁乳突肌颈内静脉颈内动脉第五层次定位标志1甲状软骨2室带IaIbIIaIIbIIIIVVVIRP胸骨舌骨肌前斜角肌中斜角肌杓状软骨杓横肌声门声带声带肌甲状软骨胸骨舌骨肌咽下缩肌胸锁乳突肌颈内动脉颈内静脉颈外静脉及分支椎孔第六层次定位标志1甲状软骨2声带IaIbIIaIIbIIIIVVVIRPVI区始于甲状软骨下缘环状软骨甲状腺胸骨舌骨肌胸锁乳突肌颈内动脉颈内静脉颈长肌斜角肌气管食管第七层次定位标志1环状软骨IaIbIIaIIbIIIIVVVIRP止于环状软骨下缘止于颈横血管出现胸锁乳突肌胸骨舌骨肌颈动脉颈内静脉食管气管前斜角肌中/后斜角肌臂丛神经第八层次定位标志1甲状腺2气管IaIbIIaIIbIIIIVVVIRP始于环状软骨下缘止于胸锁关节上2cm始于甲状软骨下缘止于胸骨柄出现前斜角肌前斜角肌中斜角肌•淋巴结病变的CT诊断标准：在CT扫描一旦发现气管食管沟内淋巴结即可确定为病变性淋巴结，•诊断标准：颈部Ⅰ-Ⅵ区以淋巴结最大横径≥１５ｍｍ，纵隔（Ⅶ区）以淋巴结最大横径≥10mm