浙江省等级医院评审解读

浙江省精神病专科医院评审标准（三类指标必查部分）解读三类指标及检查方法三类指标的内涵1.适用于各级医疗机构2.同质化评价指标3.评分指标4.涵盖医院服务管理、行政管理、医疗管理、护理管理、医技管理、服务流程管理、患者安全管理、后勤保障等5.重点在具体实施、检查反馈及持续改进过程中三类指标的内容共5大项49小项230条评审内容五大项内容如下：一.医院服务管理二.患者安全目标三.医疗质量管理与持续改进四.护理管理与质量持续改进五.综合管理三类指标检查形式一、三类指标必查二、三类指标抽查三、模拟案例检查四、模拟三级查房三类指标检查记分方法每一项评审内容有若干检查要点组成带“*”标记的“检查要点”运用PDCA的管理法则进行评价计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action）无“*”标记的“检查要点”，采用常规法进行评价达标率必须在90%以上记分方法每项“检查要点”设3分每一项评审内容得分不应超过3分“评审内容”得分=该项各“检查要点”得分总和“检查要点”数记分方法带“*”标记的“检查要点”。具体记分方法如下：3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；2分：有计划、制度和规范，全部实施，开展检查和反馈，但无改进措施；1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但无检查和反馈；0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。PDCA检查举例*(1)制定患者在住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程和相关制度，通过明确的方式告知患者，并在实施中给予帮助记分方法无“*”标记的“检查要点”，采用常规记分方法3分：优2分：良1分：中0分：差三类指标（必查部分）72条评审内容（50%）一.医院服务管理（28条）二.患者安全目标（24条）三.病历书写质量（20条）一、医院服务管理共7个部分，28项评审内容（一）预约诊疗服务1-4项，共4项（二）优化门诊流程5-9项，共4项（三）完善急诊服务9-13项，共5项（四）改进住院流程14-17项，共4项（五）医保服务管理18-20项，共3项（六）维护患者权益21-24项，共4项（七）加强投诉管理25-28项，共4项（一）预约诊疗服务1.预约诊疗形式2.预约制度及流程3.出诊管理4.转诊预约预约诊疗形式全面预约诊疗服务：专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行实行分时段的预约诊疗服务预约形式满足不同需要对号源实行有效管理实名预约特殊人群安排预约信息管理现场对预约方式、效果进行考核预约制度及流程制度齐全，流程合理明确预约管理部门专人和相应设施（电脑、软件、电话、触摸屏、服务台、窗口等）工作制度（包括预约流程和规范服务语言）公开信息（包括预约方式、开诊科室、专家介绍、预约时间、查询）统计预约就诊比例询问医患双方知晓程度计算机管理平台（记录、分析、完善、改进）出诊管理规范医生，减少双方失约医师出诊规定（可操作性、考核措施、实例）医生是否爽约出诊时间变动公告（时间、方式）停诊（如何安排替诊、怎样与病人沟通）预约患者管理（如何联系）转诊预约与基层医疗机构建立预约转诊开展预约双向转诊（协议、流程及改进措施）转诊实例转诊患者信息（病情资料）信息管理（管理措施、改进）（二）优化门诊流程5.门诊布局结构和流程6.公开出诊信息7.合理调配医疗资源8.便民服务门诊布局和流程优化门诊布局结构和流程门诊布局合理（整洁，标识清楚，重点是病人是否方便、是否符合防止交叉感染要求）就诊流程合理（窗口设置、排队情况、是否围观、叫号系统）分层挂号收费秩序良好（侯诊与就诊区有序、安静、不拥挤）缩短患者等候时间（措施）公开出诊信息公开出诊信息，提供咨询服务多种形式公开医疗信息（显示屏、墙报专栏、触摸屏，关键是及时更新）医务人员按时开诊（工作时段，抽查）接受病人询问（导医、咨询）指导患者就诊（进入下一环节）出诊情况分析和改进（有目标、内容、措施）医疗资源调配根据门诊患者流量，合理调配医疗资源门诊流量监测（实时、动态）调配医疗资源方案（能组织落实，有实施记录）协调机制（门诊与医技等科室）退号管理（方法、流程）便民服务落实各项便民服务措施开放节假日及双休日门诊（信息公开、排班、工作日志）减少就医和付费环节（一卡通、流程、进度、设施、措施）（三）完善急诊服务9.合理配置急诊人力资源10.加强急诊分诊11.急诊转接12.急诊区域13.“绿色通道”畅通急诊人力资源合理配置急诊人力资源，保证抢救能力急诊24小时开放实行分专科急诊（精神科、综合科）不设置综合科的医院完成通科急诊。通讯、呼叫系统通畅（规定时间）突发事件处置方案（人力、设备和抢救床位调配预案、实施、改进）急诊流程合理流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅保证危重病人救治（普通急诊分流，特别是晚上、节假日如何安排)急诊优先（付费、检验、影像、取药）首诊负责制急诊、急救转接服务执行首诊负责制度（现场询问、查看流程）与急救中心建立联动协调机制（车辆、人员、急救设备）急诊转接服务（现场模拟、院际）转送急危重症患者（交接、连贯抢救能力）急救过程开展质量评价（病人登记、过程、结果、评价、改进）实施急诊救治设置急诊医疗区域（急诊抢救室与留观室）急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查结果“绿色通道”建立重点病种的急诊服务流程与规范危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，流程顺畅（自杀自伤、精神药物中毒、严重暴力攻击等）重点病种的抢救绿色通道（脑卒中、创伤、急性心肌梗塞、心肺复苏等重点病种的急诊服务流程与操作规范）协调危重患者诊疗过程（住院、手术快捷通道，评价协调能力）危重患者先救治后结算机制（制度、记录）（四）改进住院流程14.完善出入院服务15.提供个性化服务16.加强转诊、转科患者交接17.出院患者健康教育和随访完善出入院服务完善出入院服务流程制定患者住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程（明确告知、询问患者）员工进行服务流程培训（变更）对服务流程的检查与评估（职能部门，检查记录及改进措施）提供个性化服务提供出入院手续多种服务方式根据病情合理安排入院时间（登记与接待）通知预约患者住院（主动，电话）方便办理入院、出院手续（分时段办理）急危重症患者入院（24小时随到随办）简化转科、出院等程序（转科直接在病区办理，出院可在病区结账后约定时间去住院处办理）加强转诊、转科患者交接加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务制定明确的转科或转院流程（询问医务人员）转诊、转科前的告知（理由，注意事项、存在的风险，查病历记录）转诊前的联系（病情，时机，床位，保障措施）转诊时的交接（病情和病历资料）对交接制度与流程的检查与评估（职能部门，流程，整改）出院患者随访加强出院患者健康教育和随访预约管理健康教育相关制度（具体措施，询问）出院患者随访、预约管理（登记资料）医务人员熟知出院管理相关制度患者或家属能知晓出院后医疗、护理和康复措施（询问）出院患者随访率（经治医生负责）（五）医保服务管理18.医疗保险管理制度19.公开医疗价格收费标准20.保障医保人员权益医疗保险管理制度有医疗保险管理制度，严格收费服务管理设立医疗保险管理部门完善医疗保险管理体系（协调、管理科室，记录）制定和执行医疗保险服务相关制度对存在问题有持续改进措施(定期抽查住院病历，重点对检查、用药、收费进行评估)公开医疗价格收费标准公开医疗价格收费标准，公示医疗保险支付项目公开医疗服务收费标准公开医疗保险支付项目和标准规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费（抽查门诊、住院收费项目）患者能方便获得医疗费用明细账单（查询、打印）公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话聘请社会监督员保障医保人员权益保障各类参加医疗保险人员的权益医务人员知晓医疗保险规定（抽查询问）杜绝冒名开药和住院向患者提供医保咨询（部门，方式）自费诊疗项目事先征得患者知情同意（查费用清单并核对病历）提供适宜的医疗保险服务项目（抽查病历）（六）维护患者权益21.履行告知义务22.医务人员的培训23.实验性临床医疗应严格遵守有关规定24.保护患者的隐私权履行告知义务履行告知义务，尊重患者选择权制定维护患者知情权利的制度患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利（抽查2个病房各2份病历）必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告知义务（抽查2个病房各2份病历）大中型手术、全麻由副高或高年资主治以上担任（抽查外科病历2份）特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行有监督机制保障告知义务的落实（满意度调查，改进措施）医务人员的培训对医护人员进行知情同意和告知方面的培训制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训（90%）有执行知情同意制度的流程用患者易懂的方式和语言履行告知义务对患者提出的意见应予确认，并记录于病历中保护患者的隐私权实验性临床医疗的有关规定开展实验性临床医疗应严格遵守有关规定，并履行审核程序开展以人体为对象的临床研究、调查和试验应符合法律法规的要求有规范的研究方案和风险处置预案，并有第一责任人签字确认（研究方案，处置预案）伦理委员会审核并投票批准有管理制度和监督机制（监管记录）受试者签署知情同意文本保护患者的隐私权保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰知晓并遵守保护患者隐私的相关规定定期培训教育制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等）（七）加强投诉管理25.明确投诉部门及流程26.公布投诉地点及联系方式27.投诉管理与整改28.建立健全投诉档案明确投诉部门及流程明确投诉接待部门及处理流程明确投诉管理部门（科室，人员）制定投诉管理制度、处理流程和《重大医疗纠纷事件应急处置预案》（可操作性）建立医疗安全预警制度（差错、隐患处置）协调职能部门、各临床、后勤科室，处理流程顺畅（不推诿）公布投诉地点及联系方式公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式公布投诉处理部门、地点、接待时间和投诉电话（尤其节假日、晚上接待病人投诉方式是否告知）明示投诉处理流程（上墙）投诉电话通畅（模拟患者投诉）投诉接待工作场所安装监控设备投诉管理与整改建立投诉信息上报、处理、反馈机制，及时分析整改投诉管理部门及时调查、核实投诉情况，积极处理（记录）调查结果向被投诉部门、科室和当事人反馈（原始材料，重大纠纷及时向医院领导及卫生行政部门报告）规定时限内将投诉处理意见向投诉人反馈，妥善解决当事人有明确责任应与考评挂钩，作出适当处理（会议记录，财务记录）分析投诉情况，对突出问题提出整改方案（会议记录）建立投诉档案建立健全投诉档案有规范的投诉登记表如实登记投诉内容和调查处理情况（与会议记录，奖金单，赔偿记录核对）健全投诉档案（归档材料）二、患者安全目标二、患者安全目标共10个部分，24项评审内容（一）严格执行查对制度29-32项，共4项（二）严格执行医嘱33-34项，共2项（三）精神病行为的安全管理35-37项，共3项（四）严格执行手卫生规定38-39项，共2项（五）规范特殊药物管理40-41项，共2项（六）临床“危急值”管理42-44项，共3项（七）患者意外事件防范管理45-46项，共2项（八）患者压疮防范管理47-48项，共2项（九）医疗安全（不良）事件报告管理49-50项，共2项（十）鼓励患者参与医疗安全51-52项，共2项（一）严格执行查对制度29.对就诊患者施行唯一标识管理30.严格执行查对制度31.健全病人转接登记制度32.患者身份的标识对就诊患者施行唯一标识管