围术期液体治疗

1围术期液体治疗2内环境平衡（内稳态）体液平衡是基础危重病救治以体液平衡为基础，循环、呼吸为支柱兼顾全身器官功能重要性3一、基本概念4（二）体液平衡失常（BFdisbalance）体液的容量与分布失常体液内所含物质失常（电解质、非电解质）体液渗透浓度失常体液酸碱度失常水（容量）、电、酸碱、渗密切联系5Ⅰ、体液的容量与分布6一般来说男性体液量=体重×60%女性体液量=体重×50%Ⅰ、体液的容量与分布7体液总量(体重的45-60%)细胞外液(体液总量的1/3或体重的20%)细胞内液(体液总量的2/3或体重的40%)血管内液(细胞外液的25%或体重的5%)组织间液(细胞外液的75%或体重的15%)8IVF（P）ISF（15%）ECF（20%）ICF（40%）血管内组织间细胞内IVF：血液动力学维持，ICF：代谢功能，ISF：容量转换Ⅰ、体液的容量与分布9细胞外液的基本概念功能性细胞外液能在IVF与ISF间迅速交换ECF约占体重18～19%10Ⅰ、体液的容量与分布非功能性细胞外液约占体重1～2%病理状态下潴量巨大第三间隙非功能性细胞外液所在部位11Ⅰ、体液的容量与分布第一间隙血管内间隙第二间隙血管外间隙12Ⅱ、体液内所含物质13Ⅱ、体液内所含物质不同部位体液内所含物质的差异ISF与IVF相似ECF与ICF显著差别14Ⅱ、体液内所含物质IVF（P）ISFICFNa+14014014K+4.54.5157Ca2+2.52.5≈0My2+3326Cl－113117≈0HCO3－272710HPO42－22113Protein16274Orgacid66≈015正常人体每日出入量平衡每日摄入量:1)水2L2)钠100mmol3)钾60mmol16正常人体每日出入量平衡每日尿液排出:1)水1.5L2)钠90mmol3)钾54mmol另有少量钠﹑钾经大便和汗液排出。体液平衡的调节激素释放原因作用部位功能ADH醛固酮心房肽垂体血浆渗透压↑血容量↓远曲小管重吸收水水平衡肾上腺皮质血容量↓血钠↓/血钾↑远曲小管重吸钠,排钾电解质平衡心房肌急性血容量↑集合管钠重吸↓抗醛固酮抗ADH18血钠平衡钠离子是细胞外液中含量最多的阳离子，对维持细胞外液的渗透浓度有决定性作用。19低钠血症定义：血清钠浓度低于135mmol/L.分类：–高渗性低钠血症–等渗性低钠血症–低渗性低钠血症20高渗性低钠血症又称溶质性低钠血症。见于尿毒症、高血糖和静脉输注甘露醇等药液时。由于大量溶质颗粒使血浆渗透浓度增高，导致细胞内水溢出至细胞外液，至细胞外液容量增大，血清钠浓度降低。此时细胞内液容量降低，循环容量增加。21等渗性低钠血症又称假性低钠血症。见于高脂血症和高蛋白血症。由于高脂血症和高蛋白血症使得血浆中水分所占比例减少，当用mmol/L血浆表示血钠浓度时，血浆钠浓度因水分减少而降低。22低渗性低钠血症又称真性低钠血症，其主要特征是低钠伴有低渗。根据病人细胞外液容量的情况可分为：低容量性低钠血症高容量性低钠血症等容量性低钠血症23低容量性低钠血症又称缺钠性低钠血症（depletionalhyponatremia）,也称低渗性脱水（hypotonicdehydration）。其特征是失钠大于失水，血浆渗透浓度降低。这类病人常因低血容量而易发生休克。24高容量性低钠血症又称稀释性低钠血症（dilutionalhyponatraemia），此症由于水钠潴留，水潴留大于钠潴留造成。表现为细胞外液和总体钠增多，病人水肿严重而明显，甚至出现全身水肿和腹水。25等容量性低钠血症患者水摄入过多，肾脏排水、钠功能异常。常见于：肾上腺皮质功能不全﹑甲状腺功能低下﹑手术﹑缺钾﹑ADH分泌异常综合征等。26低钠血症的治疗①治疗病因如停止输注低张无钠液，TURP综合症及时终止手术，并限液、利尿等。②纠正低钠血症神经精神症状严重者，可给予高张盐水治疗。27低钠血症的治疗③维持血容量低容量性低钠血症可给予生理盐水。高容量性低钠血症应限水。如补充高张盐水，应利尿。④同时注意补镁,补钾,纠正酸碱平衡失调28高钠血症定义：当血清钠浓度大于145mmol/L时即为高钠血症。分类：–低容量性高钠血症（又称高渗性脱水）–等容量性高钠血症–高容量性高钠血症29低容量性高钠血症水摄入过少或因低渗液丢失引起。饮水、进食困难或者机体水钠丢失，水丢失大于钠丢失而导致高钠血症。30等容量性高钠血症所谓纯水丢失型高钠血症，见于下丘脑病变。机体仅有水丢失而无钠丢失，血浆处在高渗状态，细胞内液丢失明显，细胞外液可无明显改变。31高容量性高钠血症钠盐摄入过多引起，最常见的是术中输注过多的碳酸氢钠或高渗NaCL溶液等引起高钠血症。32高钠血症的治疗治疗原则：通过利尿和给予低张晶体液，恢复ECF正常的渗透压和容量，排除体内过多的钠。33高钠血症的治疗①纠正高钠血症，降低血浆渗透压急性高钠血症者，可快速降低血浆渗透压。慢性高钠血症者，应严格掌握纠正速度，以免发生脑水肿。34高钠血症的治疗②维持血容量ECF容量增加，利尿+5%GSECF容量正常，5%GSECF容量减少，扩容后+5%GS35Ⅲ、渗透平衡36Ⅲ、渗透平衡渗透定义：半透膜两侧因为可溶解物质浓度的差别，而造成的水在半透膜两侧的移动。渗透压定义：抵消溶质（剂）移动所需施加的压力。37Ⅲ、渗透平衡渗透、渗透压产生的条件1溶剂(水)中必须有溶质，构成溶液2需要半透膜，只能透过溶剂或小分子38IVF（P）ISFECFICF血管内组织间细胞内IVF：血液动力学维持，ICF：代谢功能，ISF：容量转换（一）渗透浓度平衡毛细血管膜水从低渗向高渗移动溶质从高渗到低渗移动细胞膜水从低渗向高渗移动39晶体渗透压为主导由电解质与非电解质（如尿素、葡萄糖等）产生[Na+]与晶体渗透压电解质占总晶体渗透压的98%Na+约占50%高(低)钠血症常与高(低)渗血症伴生（二）ECF渗透浓度与水、电解质的关系40晶体渗透压、胶体渗透压胶体渗透压由分子量大于30,000的大分子产生白蛋白与胶体渗透压Pr-约占5/6（三）IVF的渗透浓度平衡41（三）IVF的渗透浓度平衡毛细血管膜不能通过蛋白质保持血管内容量的重要条件42产生晶体渗透压的电解质与ECF不同K+是主要阳离子电解质不能“自由”通过细胞膜离子通道，ATP泵（四）ICF渗透浓度平衡的特点43以水的移动为主流细胞内低渗易致细胞内脱水细胞内高渗易致细胞内水肿（四）ICF渗透浓度平衡的特点44血液低渗状态①低钠血症②低蛋白血症③水中毒45血液高渗状态①高钠性高渗血症②高血糖性高渗血症46循环血容量血管内容量的总和（含RBC等）有效循环血容量血管内流动的容量―血液淤滞与断流血容量的基本概念47血管内容量是维持血液动力学的重要基础心排出量血液动力学心排出量血容量血管张力48功能性细胞外液的维持—非功能性细胞外液剧增第三间隙病理性潴液有效循环血容量49麻醉期间低血压的重要原因区别三种情况血容量正常、血管张力↓血容量↓、血管张力正常血容量↓、血管张力↓血容量与血管张力的匹配50血液动力学稳定的最终目的是保证脏器血液灌注组织灌注量＝与灌注压、血管口径成正比与粘稠度成反比血压×血管口径粘稠度×血管长度51有效循环血容量的评估521术前丢失和术中生理需要2体液再分布3麻醉对循环的影响4术中失血量5术中监测麻醉手术期间液体需要量531术前丢失和术中生理需要1）术前禁食，禁水，恶心，呕吐。2）过度通气，发热，出汗。3）术中生理需要量。542体液再分布伴随着创伤、出血和组织操作而出现的功能性细胞外液的减少。包括第三间隙丢失和细胞内水钠潴留。发生时间：通常持续到手术后第三天。影响因素：病人的特征、原发损伤的严重性和持续时间和手术后并发症的发生。553麻醉对循环的影响麻醉可引起血管扩张和心肌抑制。所以，在麻醉实施前或麻醉过程中，应加快输液，补充血容量。以代偿血管扩张，维持循环稳定。564术中失血量1）纱布称重2）吸引瓶血量3）血常规，血气检查575.术中监测1）临床症状：口渴程度，精神状态2）体征：皮肤弹性，眼球凹陷，颈静脉充盈，有无组织水肿3）血压,心率和尿量585.术中监测术中出入量大的患者，需要监测CVP，重症和复杂手术还需建立其他有创血流动力学监测。必要时应结合血细胞检查、血气结果综合评估。591优先补充血容量2术中出血量的处理3合理选择溶液制剂4确定输液的顺序与速度液体治疗的处理原则601优先补充血容量1）总液体量无明显不足，但有效循环血量不足。主要补充血管内容量，以胶体液为主。晶体液用于补充基础需要量和额外丢失量。611优先补充血容量2总体液量不足，有效循环血容量也不足。首先补充血管内容量，以胶体液为主。晶体液用于补充功能性细胞外液和细胞内液的不足。622术中出血量的处理应根据临床表现和监测结果评估缺失量，以胶体液和晶体液补充。并酌情给与红细胞、血浆和血小板和冷沉淀。631）红细胞是否输注红细胞取决于患者血红蛋白实际值，人体对失血的代偿能力。患者血红蛋白＜70g/L时，必须补充红细胞。患者血红蛋白＞70g/L时，应综合考虑患者对失血的代偿能力和耐受能力。642）血浆适应症：①凝血因子缺乏②抗凝药物的逆转替代③大量输血、血小板后，仍渗血的病例需加温至37C后输注。653）血小板和冷沉淀血小板适应症：①血小板明显减少或功能异常②大量失血补血浆后，术野仍渗血冷沉淀用于补充凝血因子和纤维蛋白原。663合理选择溶液制剂晶体液既能补充血容量，又能补充细胞外液及电解质，有利于休克后肾衰的防治，但易产生组织水肿。胶体液对血浆扩容效果更好。输入后，小分子胶体液有利尿作用，大分子胶体液可存留在血管内维持血容量。胶体液如与高渗晶体液合用，更有利于扩容。674确定输液的顺序与速度输液的顺序应根据病情和需要决定，如大量失血时，应及早输血。输液的速度取决于：①体液缺失的程度②病情，特别是心、肺、肾功能③监测结果68水、电解质渗透浓度酸碱平衡体液治疗必须是辩证论治因果关系综合分析矛盾转化69五、结语人是一个整体70