严重多发伤的ICU监护

严重创伤早期ICU处理2011-09创伤－严重的社会问题创伤居各种死亡原因的第三位（美国）。45岁以下人群中是第一位的死因。全美因创伤导致的年死亡人数约10万，其中脑外伤占52%。全球每年有150万人因创伤而接受住院治疗。创伤相关的医疗支出给各国财政增加沉重负担，创伤已上升为国家健康问题。DeitchEA,etal.CritCareMed2006,34:2294~301救治模式的改变交通、工业发展以及社会治安恶化使严重创伤、火器伤病人大量增加。院前急救水平提高使大量以往死于院前的病人得以存活到达医院，但都伴有严重的内环境紊乱和组织低灌注，救治难度大大增加。传统的急诊复苏－确定性手术－术后处理的救治模式使这类病人的早期病死率居高不下从而受到挑战。对创伤和休克病理生理变化认识的深化衍生出急诊复苏－急救手术－ICU复苏－确定性手术的“损害控制”（damagecontrol，DC）救治模式，大大降低了病人的病死率（40~50%）。SagravesJG,etal.JIntensiveCareMed.2006,21:5-16.救治模式的改变DC的广泛实施使创伤救治成为一项需要良好组织协调，多学科紧密合作的团队工作。需要建立包括急诊医师、外科医师、麻醉师、重症监护室医师、血液科医师、输血技师、实验室技师、保障人员等在内的创伤救治专业小组。救治模式的改变使许多原来在手术室进行的抢救工作转移到ICU内进行：积极液体复苏，稳定生命体征，恢复脏器血液灌注，纠正严重内环境紊乱，尽快为确定性手术创造条件成为救治工作的中心任务，ICU也成为严重创伤病人救治的枢纽。ICU的作用美国68个医学中心，2599例中－重度创伤病人（AIS≥3）的前瞻性队列研究（NationalStudyontheCostsandOutcomesofTrauma，NSCOT）。观察封闭式和开放式ICU的治疗模式对创伤病人院内病死率的影响。调整病人基线特征后比较，封闭式ICU病人死亡相对风险（RR）为0.78（95%CI为0.58–1.04）；老年伤者（65~84岁）RR为0.55(0.39–0.77)；外科重症监护医师领导的ICU中RR为0.67(0.50–0.90)。专业创伤中心其RR为0.64(0.46–0.88)。结论：封闭式ICU可以降低创伤病人院内病死率NathensAB,etal.AnnSurg2006;244:545–554ICU的任务保持有效的沟通和协作，先期了解病人情况，作好相应准备。严密监测出血情况，结合生命体征和治疗措施判断有无再次手术探查或进行血管造影、介入栓塞治疗的必要。继续复苏（液体、血液制品），监测复苏终点。恢复机体正常体温，纠正凝血功能障碍，纠正酸中毒。全面体格检查，寻找可能遗漏的损伤（三期评估）。准备确定性手术。预防创伤相关并发症(ACS，应激性溃疡，血栓形成，肺损伤，感染等)。沟通、协作严重创伤救治工作非任何科室可以单独完成，各相关科室必须指定参加创伤救治小组的人员。要制定各类创伤的救治预案并明确其激活标准。要保证可靠的联络沟通渠道，使相关人员随时处于应召（oncall）状态。病人在转入ICU之前大多经历了外科手术和术中复苏。预知病人伤情、手术方式、失血量、复苏措施和生理指标紊乱程度可以提前作好相应准备（复温设备、温热复苏液、生命支持设备、血液制品等），使病人在转入后能立即得到有效处理。此点非常重要但常被忽视。再出血的发现和处理生命体征突然恶化及引流血液量明显增加提示再出血的发生，其原因：初次手术探查遗漏的损伤出血；低灌注或血管痉挛而掩盖的出血术后再出血；手术不能处理的出血（肝火器伤、腹膜后、骨盆骨折出血）。处理：与相关人员协商决定再次手术或介入栓塞治疗。注意转送过程中保证病人生命器官的有效支持，尽量维持生命体征稳定。液体复苏－液体种类SAFE实验提示：晶体液或胶体液复苏不影响ICU病人总体预后，但创伤亚组病人中晶体液复苏能改善预后。另有研究证实，乳酸林格氏液（LR）可以加重机体炎症反应。大量晶体液复苏可导致脑水肿、ALI、ACS等并发症。液体复苏－液体种类胶体液扩容效果可靠，维持时间长，用量相对少，较少发生器官组织水肿，但并不能改善病人预后。高渗盐水（HTS）能有效恢复血容量，改善组织灌注，减少脑水肿、ALI、ARDS、ARF的发生，能减少特定创伤人群的病死率，是一种有希望的复苏液体。结论：现有资料无法确定最佳的复苏液体液体复苏－复苏策略早期、大量液体补充的传统复苏策略：增加伤口部位压力，血凝块脱落，凝血因子稀释、体温降低，凝血障碍加重，在出血部位得到控制前会增加出血量。延迟复苏策略是在出血控制前不补液或少补液，使病人血压维持在短时间可以耐受而无并发症的水平（通常70～90mmHg）。延迟复苏可减少改善病人预后（BickellWH,etal.NEnglJMed.1994;331:1105-09）。延迟复苏策略尚需要进一步验证，禁用于颅脑、脊髓损伤及合并高血压的伤员。液体复苏－血液制品创伤致死病人40％与出血不能控制有关，补充血液制品可以保证机体氧供，维持胶体渗透压，纠正凝血障碍。库存血液红细胞变形性降低，白细胞激活，外源性抗原和致炎脂质因子可调控炎症反应，抑制机体免疫能力，增加感染和MODS的发生率（SpahnDR,etal.BrJAnaesth.2005,95:130–139.）。ICU病人Hb维持在70g/L预后优于100g/L(HerbertPC,etal.NEnglJMed.1999,340:409–17.)。推荐：重症伤员Hb维持在70~90g/L为宜。液体复苏－临床监测CVP＜5mmHg,HR≥130bpm,BD≥6mmol/L提示前期复苏不足，需要继续复苏。CVP＞15mmHg但休克仍存在者（MAP↓,BD↓,动脉血乳酸↑）需安置肺动脉导管。PCWP＜10mmHg－容量负荷；PCWP≥15mmHg－根据Frank-Startling曲线逐步扩容，寻找最佳PCWP。使用血管活性药或输注红细胞悬液维持CI≥3.8L/min/m2，DIO2≥500ml/L/m2。MooreFAetal.JTrauma.2006,61:82–89液体复苏－临床监测低CI，高PCWP，高SVR者－多巴胺（注意心率）、多巴酚丁胺（注意血压）。高SVR者－硝普钠（注意补液及氧合情况恶化）。低CI而SVR正常－多巴胺或低剂量去甲肾上腺素（＜0.1ug/kg/min）。低SVR，低MAP－较高剂量去甲肾上腺素(0.1~0.2ug/kg/min)。MooreFAetal.JTrauma.2006,61:82–89液体复苏－复苏终点血压、尿量：临床常用，不够敏感和特异。动脉血乳酸＜1.5mmol/L，碱缺失（BD）＜2mmol/L。DIO2≥500ml/min/m2。Phi＞7.35。低温的原因休克时机体产热减少－继发性低温。低温环境暴露、潮湿的衣裤、手术中体腔的敞开等导致体热丢失－原发性低温。大量低温复苏液体和血液制品的输入加重低温。低温的危害CO降低，SVR增加，氧离曲线左移，代谢性酸中毒，冷利尿，影响凝血功能……。需要更多的复苏液体及血管活性药，住院时间延长，并发症发生率增加。重症创伤病人体温低于34℃，病死率40％，低于32℃，病死率100％。纠正低温的措施外部加热技术：复温毯，加盖被褥减少热量丢失－低温时皮温较中心体温低15℃，外部热量很少能传导到体内。对流复温技术：由于通过空气传导，复温效果不佳，除非用对流复温毯包裹病人。温热液体行胸腹腔灌洗：效果明显，但需要液体量较大（升高体温1℃需液体数升到数十升/小时）。加温输液技术、持续动静脉复温（CAVR）技术皆能有效恢复机体温度。凝血障碍－原因低温。失血丢失大量凝血因子（耗竭性凝血障碍）。液体复苏使凝血因子稀释（稀释性凝血障碍）。血小板减少（休克时分布异常、丢失），功能受损（TXB2减少、PGI2和AT-Ⅲ增加）。酸中毒，低钙血症。凝血因子合成减少（低灌注导致肝功能受损）。纤溶亢进，DIC。凝血障碍－监测病人表现为出血时间（BT）延长，但常规凝血像监测结果正常－常规凝血监测不能揭示低温对凝血酶促反应的抑制作用。血栓弹力图（thromboelastography,TEG）可以实时反应机体凝血过程、血凝块强度、血小板功能、纤溶程度等凝血指标，在重症创伤、大量失血病人中有较好应用价值。凝血障碍－治疗恢复正常体温，所有液体和血液制品均经过加温输入。维持有效的循环容量和组织灌注。输入新鲜冰冻血浆（FFP），首次10~15ml/kg，根据出血情况和实验室检查适当补充。严重出血病人输入浓缩红细胞（PRBC）和FFP的比例为2/5。Fg低于1g/L者输入冷沉淀或纤维蛋白原。血小板低于5×109/L或有活动性出血时输入血小板（输入10~15min后复查）。凝血酶原复合物或重组Ⅶ因子（rFⅦ）。纠正低钙血症，必要时考虑使用抗纤溶药物。纠正酸中毒酸中毒的轻重反映了机体乏氧代谢的程度（乳酸酸中毒）。酸中毒可加重凝血障碍和休克。酸中毒的纠正应着眼于恢复有效血容量和组织灌注。PH＜7.2时酌情少量碳酸氢钠。ARF导致的酸中毒应尽早行CBP治疗。腹腔间隙综合征（abdominalcompartmentsyndrome,ACS）重症创伤病人发生率14％，其中原发性占71％，继发性占29％。ACS可严重降低腹内脏器血流，导致肝功能损害、胃肠道淤血、少尿。还可影响呼吸功能，加重缺氧和CO2潴留；增加气道峰压，引起气压伤。腹部膨隆，腹壁紧张，通气恶化，少尿时应警惕ACS。膀胱压力＞25mmHg可确诊。及时腹腔减压，延期关闭腹腔可起到立竿见影的效果。并发症防治应激性溃疡：H2受体阻滞剂或PPI。血栓形成：出血停止，凝血功能恢复正常后对高危病人行抗凝治疗。ARDS：保护性肺通气策略。感染：明确病原菌，及早进行目标治疗。严格限制预防性抗生素特别是广谱抗生素使用。严格血糖控制（TCG）。营养不良：合理营养支持，优先选择肠内营养。谢谢！