无创通气常用模式与参数调节(郑州)

1无创正压通气（NIV/NPPV/NIPPV）常用模式与参数调节王焕勤郑州大学第一附属医院呼吸科2无创正压通气常用模式与参数调节一、关于无创正压通气二、无创正压通气常用模式三、无创正压通气常用参数调节四、无创正压通气两类常见问题与参数调节五、临床常见疾病无创正压通气参数设置六、无创正压通气疗效判断与撤离过程中的参数调节3无创正压通气常用模式与参数调节一、关于无创正压通气4无创正压通气的病理生理学效应无创正压通气（NIV/NPPV/NIPPV）是相对于有创通气的而言，指无需建立人工气道(气管插管、气管切开）而采用非侵入气道的方式所进行的机械通气。目前无创通气主要是指经口/鼻面罩实施的无创正压机械通气（NIPPV）。无创正压通气主要的病理生理学效应对换气的影响：增加PaO2或SpO2对通气的影响：降低PaCO2心肺交互作用：降低心脏前负荷和后负荷呼吸机相关性肺损伤（VLI）和感染等5基础疾病依据级别建议COPDA推荐哮喘C选用辅助拔管（COPD)A指南心源性肺水肿A推荐肺炎C选用ALI/ARDSC选用免疫抑制患者A推荐手术后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒绝插管C指南插管前氧合B选用辅助纤支镜检查B指南NPPV在不同疾病中的推荐级别6•心跳呼吸骤停•缺乏气道保护能力–昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难•面罩连接困难–颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形•上呼吸道梗阻NPPV禁忌证7•无法配合NPPV–紧张、不合作或精神疾病•严重酸中毒或低氧血症•近期食道或上腹部手术、肠梗阻•合并严重肺外脏器功能不全–消化道大出血、血流动力学难以维持NPPV相对禁忌证8无创正压通气常用模式与参数调节二、无创正压通气常用模式9常用的无创正压通气模式S：自主呼吸模式S/T：自主呼吸/时间控制模式T：时间控制模式CPAP：持续气道正压通气模式PCV：压力控制模式AVAPS:平均容量保证压力支持模式病人呼吸机SpontaneousTriggering(Assist)Spontaneous/Timed/(Assist/Control)Timedtriggering(controlled)10S(Spontaneous自主呼吸模式)压力时间患者自主吸气触发S模式S模式•病人有自主呼吸且能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供吸气正压IPAP和呼气正压EPAP，病人自主控制吸/呼比（吸气时间）和呼吸频率•相当于有创的PSV+PEEP•用于自主呼吸良好的病人11T(Timed时间控制模式)TT•病人无自主呼吸或有自主呼吸但不能自主触发呼吸机送气•呼吸机完全控制病人的呼吸•机器提供IPAP、EPAP、Ti、BPM•相当于PCV-C12S/T（BiPAP双水平气道正压）•当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；•当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式•相当于PSV+PEEP/PCV-C•使用最普遍，用于各种病人13S/T主要特点主要特点：•允许自主呼吸触发•有后备频率，有最低的通气保证•可增加潮气量14CPAP(持续气道正压通气)•特点：•在自主呼吸条件下,整个呼吸周期内(吸气及呼气期间)气道保持正压•患者完成全部的呼吸功•不增加通气量tPCPAP自主呼吸15CPAP(持续气道正压通气)•作用：•增加FRC，防止肺泡塌陷•改善肺的静态顺应性•降低气道阻力等•一般适用于•OSAS•肺水肿16无创正压通气常用模式与参数调节三、无创正压通气常用参数调节17无创正压通气常用的参数吸气相气道正压（IPAP）呼气相气道正压（EPAP）压力上升时间（RiseTime）吸气时间/呼气时间比（Ti）后备呼吸频率（BPM）氧浓度（FiO2）18IPAP(吸气相气道正压)•IPAP代表吸气相输出的压力，是呼吸机在病人或机器吸气触发后输送的高压相压力。•作用：IPAP值越高表示呼吸机输出的呼吸功越高，对病人的支持越大，减少呼吸做功，提高通气量水平，降低二氧化碳分压。TTIPAP大小19怎样调节IPAP?原则：IPAP从4-8cmH2O开始设置，5-20min内增至合适的治疗水平，IPAP常用范围8-25cmH2O当IPAP超过25cmH2O时，可能导致胃肠胀气或其他副作用20怎样调节IPAP?•IPAP应逐渐升高，使病人能够适应（尤其是首次接受无创正压通气的病人），直到达到满意的通气效果或患者能耐受的水平①临床症状缓解，呼吸困难减轻，频率减慢，辅助呼吸肌肉参与减少②通气和氧合改善,SpO2/PaO2升高、PaCO2降低③没有出现明显的副作用如心血管系统抑制，血压下降、心率加快等21EPAP(呼气相气道正压)•EPAP是呼吸机在病人或机器呼气切换后维持输送的低相压力。TTEPAP大小22EPAP(呼气相气道正压)•作用：①EPAP相当于PEEP②具有增加功能残气量、复张肺泡、改善V/Q失调，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，Ⅰ型呼衰）③PEEPi的80%值的EPAP可以对抗内源性PEEP(COPD和哮喘患者）④恰当的EPAP可正确影响血液动力学（急性心源性肺水肿）或过高的EPAP抑制心血管系统（心率加快，血压下降）23怎样调节EPAP?①一般EPAP从4cmH2O开始调起，EPAP常用范围4-6cmH2O②低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼衰）可以达到4-12cmH2O③EPAP表示呼气相输出的压力和流速,该值越高，呼气时相对面罩和管路里的CO2清除越干净，重复呼吸越少。一般EPAP达到4cmH2O即可以有效清除面罩和管路里的CO224BPM：怎样调节呼吸频率?在T模式（相当于压力控制通气）下设定的呼吸频率是实际的呼吸频率，按照正常呼吸频率设定：12-20次/分在S/T模式下，设定的呼吸频率为后备的频率，相当于A/C(辅助/控制）模式，后备呼吸频率为了保证最低通气需要，一般建议10-20次/分25PS（双水平无创呼吸机的支持压力）PS压力支持是指在病人吸气的过程中呼吸机对其帮助的压力大小同一个病人，PS压力支持越大其获得的潮气量也越大常规认为PS的数值一般要大于或等于5cmH2O，睡眠呼吸暂停疾病患者例外PS数值的计算=IPAP-EPAP举例：IPAP=15cmH2OEPAP=5cmH2OPS=IPAP-EPAP=10cmH2OPS26PS与潮气量（VT）•潮气量={病人努力+支持压力（PS）}-（弹性阻力+气道阻力）VT=(Effort+PS)-（Rels+Rres）•无创呼吸机的潮气量监测一般为估算数值，仅做为临床的参照使用PS=+6PS=+12PS=[phone]Risetime（压力上升的时间）•定义：—触发吸气后压力达到目标压力的速度•目的：—提高舒适度—减少呼吸做功Risetime28Risetime（压力上升的时间）•正常压力--时间曲线•一般以2-3档较合适，太快病人会感觉气流大，太慢会增加病人吸气做功29Risetime（压力上升的时间）•压力上升时间太长/漏气，会影响潮气量及增加病人做功30无创正压通气常用模式与参数调节四、无创正压通气两类常见问题与参数调节31PaCO2降低不明显的原因及处理可能原因处理压力支持水平不合理调节压力支持水平严重面罩非故意漏气检查面罩或更换管路连接，排气通道是否畅通检查并做处理重复呼吸死腔过大更换鼻面罩或调节压力32PaO2持续不升高的原因及处理原因处理氧合不足适当提高EPAP分泌物过多抗感染祛痰治疗保持咳痰意识加强湿化保持气道湿润无创正压通气适应症选择不当及时更换为有创通气面罩或管路存在严重漏气检查并处理33无创正压通气常用模式与参数调节五、临床常见疾病无创正压通气参数设置34临床常见疾病的无创正压通气参数设置COPDCOPD合并OSAS（重叠综合征）心源性肺水肿(CPE)胸壁畸形或神经肌肉疾病胸部创伤35NPPV治疗AECOPD/稳定期COPD•ST模式•IPAP:12--20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O•压力上升时间：1-3档•吸气时间：0.8---1.2秒•备用呼吸频率：10-12次/分36NPPV治疗COPD合并OSA（重叠综合征）•白天：ST模式•IPAP:12--20cmH2O•EPAP:4-6cmH2O•压力上升时间：1-3档•吸气时间：0.8---1.2秒•备用呼吸频率：10-12次/分•夜间：ST模式•IPAP:12--20cmH2O•EPAP:6-8cmH2O•压力上升时间：1-3档•吸气时间：0.8---1.2秒•备用呼吸频率：10-12次/分37心源性肺水肿(CPE)首选CPAP模式•CPAP6-12cmH2O•ST模式•IPAP:10--15cmH2O•EPAP:4-6cmH2O•压力上升时间：1-2档•吸气时间：0.8---1.2秒•备用呼吸频率：10-12次/分CPAP的优点是无需人机同步，漏气时不干扰呼吸机的工作和不会导致人机不同步，耐受性好，但辅助通气的效果较差存在有高碳酸血症患者38胸壁畸形或神经肌肉疾病•ST模式•IPAP:12--20cmH2O•EPAP:4-6cmH2O•压力上升时间：1-2档•吸气时间：0.8---1.2秒•备用呼吸频率：10-15次/分39胸部创伤首选CPAP原因：•胸部创伤导致多发性肋骨骨折（连枷胸）和肺挫伤，均可导致呼吸困难和低氧血症•连枷胸对机体的影响主要是导致胸壁的稳定性下降，胸壁反常呼吸运动•气道内正压可以减轻吸气过程中的胸膜腔负压变化幅度，维持胸壁的稳定，有利于减轻反常呼吸，可以改善气促症状与氧合功能40无创正压通气常用模式与参数调节六、无创正压通气疗效判断与撤离过程中的参数调节41无创正压通气的疗效判断1.起始治疗时的评估：起始治疗后1-2h时评价NPPV是否起到辅助通气的作用：(1)临床表现：气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失﹑呼吸频率减慢﹑血氧饱和度增加，心率改善等（2）血气标准：PaCO2，pH和PaO2改善2.最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率42无创正压通气的撤离目前主要依据患者临床症状及病情是否稳定改善撒除的方法有：（1）逐渐降低压力支持水平（2）逐渐减少通气时间（先减少昼间通气时间，再减少夜间通气时间）（3）以上两者联合使用43患者是否满足以下标准：呼吸频率＜24次/min,心率＜100次/min，PH＞7.35，吸入氧浓度＜50%时SaO2＞90％是否逐渐调低压力支持水平，每次2—3cmH2O暂停NPPV治疗，改予氧疗继续进行NPPV治疗患者是否有呼吸窘迫？是否以原来的参数进行NPPV治疗停止NPPV治疗，给予氧疗如果病情无改善，气管插管