三甲医院疼痛评估表

1三甲医院医院疼痛综合评估表一、基本信息科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：疼痛诊断：二、评估工具及疼痛强度（在选定的评估工具前打√，并标出患者相应的疼痛强度）（一）数字评估法（NRS）：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛）无痛剧痛（二）视觉模拟法（VAS）：一条长10CM的线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做标记。无痛剧痛（三）脸谱法（FRS）（建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者）（四）语言描述法（VRS）：不痛轻度痛中度痛严重非常严重最严重三、疼痛部位（请患者在下图中以红色“Ｘ”标出您的疼痛部位）疼痛表情疼痛分值疼痛强度右左前面后面右左2四、疼痛性质（在相应的选项前打√，若出现特殊情况请在其他栏目注明）A.酸痛B.钝痛C.刺痛D.搏动痛E.压迫痛F.痉挛痛G.刀割样痛H.烧灼样痛I.电击样痛J.胀痛K.坠痛L.放射痛M.牵引痛N.隐痛O.其他五、疼痛治疗药物名称：药物剂量：用药方法：六、药物副反应观察（在相应的副反应前打√，若出现特殊情况请在其他栏目注明）A.无B.恶心C.呕吐D.便秘E.眩晕F.嗜睡G.皮疹H.尿潴留I.呼吸抑制其他七、评估最近24小时情况（在您选定的答案上打√）1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否2.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）5.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）6.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？7.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）010％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全缓解）8.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（2）对情绪的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（6）对睡眠的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）八、健康教育（在所做的内容前打√）A.饮食指导B.用药指导C.副反应应对措施指导D.疼痛治疗误区宣教E.心理指导F.出院指导G.其他护士（签名）：年月日时