医疗器械生产企业许可证开办申请表示范文本

医疗器械生产企业许可证（开办）申请表（示范文本）拟办企业名称北京XXXXXXXX有限公司注册地址北京市XX区XX大街XX号XX层XX房间邮政编码XXXXXX电话XXXXXXXX生产地址北京市XX区XX大街XX号XX层XX房间邮政编码XXXXXX电话XXXXXXXX法定代表人李XX职称经济师学历大本专业财务企业负责人赵XX职称高工学历硕士专业电子联系人张XX联系电话XXXXXXXX传真XXXXXXXX电子邮件XXXXXXXXX开办企业类别二类三类隶属单位XXXX研究院企业性质有限责任公司生产范围III类：6824-4激光手术器械II类：6866-6肠道插管II类：6821-4心电诊断仪器生产品种XX型激光显微手术器XX型肛门管XX型多导心电图机指《医疗器械分类目录》中的产品类代号和名称。填写拟生产产品名称。三类产品在前，二类在后。指工商注册类型，如国有、外商独资等。指《医疗器械分类目录》中的产品管理类别。企业基本情况注册资本500万人民币医疗器械专营企业是否□职工总数60技术人员数10企业场所状况（m2）建筑总面积其中900生产面积净化面积检验面积仓储面积20020050100检验机构状况总人数7技术人员数3企业意见申请生产XX型肛门管和XX型多导心电图机，以上填报情况属实。法定代表人签字：李XX20XX年X月X日企业盖章：20XX年X月X日意见签字：年月日省级（食品）药品监督管理部门意见年月日（盖章）备注注：表格中，没有的项目填写“无”，不能留有空项。如：“隶属单位”若无上级单位填“无”。日期应为受理日期。法定代表人身份证复印件法定代表人身份证正面法定代表人身份证背面简历基本信息教育经历工作经验法人学历证明复印件企业负责人身份证复印件企业负责人身份证正面企业负责人身份证背面简历基本信息教育经历工作经验企业负责人学历证明复印件任命书营业执照复印件房屋租赁协议要求：1、甲方乙方的名字必须规范准确（不得缩写和简写，要使用全称）。2、双方租赁合同有效期应不少于一年。3、协议中所写明的房屋位置应与申请表、房产证及提供的位置图、平面图标示的位置一致。4、协议中所写明的房屋面积：（1）如果是使用面积，应与申请表和平面图标示数据一致；（2）如果是建筑面积，要大于申请表中填报的面积（申请表填报的是使用面积）。5、双方签字时，出租方（甲方）若有公章应加盖公章，且与标示名称相符；承租方（乙方）应为法定代表人或企业负责人签字。例如：××××××公司厂区位置路线图永丰路皇后店路丰润东路丰贤东路丰秀东路北清路××公司北为×××××公司所在地例如：××××××公司厂区总平面图北库房17㎡库房16㎡办公室30㎡生产、检验56㎡例如：××××××××公司生产车间布置图生产区40㎡检验区16㎡生产负责人身份证复印件生产负责人身份证正面生产负责人身份证背面生产负责人简历简历基本信息教育经历工作经验生产负责人学历证明复印件学历证明复印件技术负责人身份证复印件技术负责人身份证正面技术负责人身份证背面技术负责人简历简历基本信息教育经历工作经验技术负责人学历证明复印件学历证明复印件质量负责人身份证复印件质量负责人身份证正面质量负责人身份证背面质量负责人简历简历基本信息教育经历工作经验质量负责人学历证明复印件学历证明复印件×××××公司相关专业技术人员、技术工人登记表例如：序号姓名性别年龄学历专业职称部门职位1×××男35硕士机电一体化－质检部××负责人２×××男32中专计算机应用－生产部检验员３．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．×××××公司高、中、初技术人员比例情况表例如：总人数9所占比例高级技术人员00%中级技术人员00%初级技术人员778%初级以上技术人员数778%×××××公司产品简介产品标准××××××公司例如：生产设备和检验仪器清单序号设备名称规格、型号数量用途备注1医用电气设备接地阻抗测量仪JZY-11测量阻抗××××××××××公司生产质量管理规范文件目录例如：序号文件名称所属部门备注1质量手册各部门2文件控制程序质检部34567891011121314151617181920××××××生产流程图申报材料真实性自我保证声明北京市药品监督管理局海淀分局：我单位申请《医疗器械生产企业许可证》开办，提交如下材料：1.医疗器械经生产业许可证（开办）申请表2份；2.法定代表人、企业负责人身份证复印件、学历证明复印件、任命书、简历2份；3.营业执照复印件2份；4.生产场地证明文件复印件，厂区位置路线图，厂区总平面图、成产车间布置图2份；5.生产、技术质量部门负责人身份证复印件、简历、学历证明，相关专业技术人员、技术工人登记表，高、中、初技术人员比例情况表2份；6.产品标准复印件及产品简介2份；7.生产设备和检验仪器清单2份；8.生产质量管理规范文件目录2份；9.生产工艺流程图2份；10.申报材料真实性自我保证声明2份；11.授权委托书2份我单位保证以上提交材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。法定代表人签字：企业（公章）年月日年月日授权委托书（行政审批事项）委托人：×××工作单位：×××××××公司职务：×××联系电话：被委托人：×××工作单位：×××××××公司职务：×××联系电话：手机：兹委托×××在北京市药品监督管理局海淀处（分局）办理《医疗器械生产企业许可证》开办事宜。授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。□4、签收《医疗器械生产企业许可证》正、副本批件的权利。□5、其他权利。委托期限自××××年月日至年月日。（委托人单位公章）被委托人：年月日年月日注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。