社区获得性肺炎的诊断治疗指南

社区获得性肺炎的诊断与治疗指南2013中华医学会呼吸病学分会目录流行病学定义诊断评估治疗定义请输入您需要的内容请输入您需要的内容请输入您需要的内容社区获得性肺炎（Communityacquiredpneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）亦称医院内肺炎（nosocomicalpneumonia，NP），是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。发生率:7~8:1CAP流行病学CAP是临床常见疾病之一。美国每年约有CAP患者300万～560万例，超过100万人次住院，平均病死率8.8%～15.8%，直接医疗花费在84亿～97亿美元，而重症监护病房（ICU）的重症CAP患者死亡率高达50%，居所有疾病死因的第6位。CAP流行病学呼吸道感染时临床最常见的感染之一CAP是最常见的呼吸道感染之一众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变现状•我国人口结构老龄化•老年CAP患者常存在误吸•抗菌药物广泛使用•合并其他疾病的几率增高•支原体、衣原体等非典型病原体检出手段的改进变迁•老年CAP患者逐年增多•吸入性肺炎患者逐年增多•细菌耐药率逐年增多•非典型病原体检出率逐年增加CAP的临床诊断依据5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛2.发热3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移。以下1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。慢性阻塞性肺疾病糖尿病慢性心、肾功能不全恶性实体肿瘤或血液病获得性免疫缺陷综合征(AIDS)脾切除术后吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素器官移植术后近１年内曾因CAP住院慢性酗酒或营养不良精神状态异常长期应用免疫抑制剂CAP住院治疗标准1.年龄≥65岁。2.存在以下基础疾病或相关因素之一：CAP住院治疗标准3.存在以下异常体征之一：呼吸频率≥30次/min脉搏≥120次/min动脉收缩压90mmHg体温≥40℃或35℃意识障碍存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎CAP住院治疗标准4.存在以下实验室和影像学异常之一：呼吸空气时Pa0260mmHg，Pa02/Fi02300，或PaC0250mmHgWBC20×109/L或4×109/L，或中性粒细胞计数1×109/L血红蛋白90g/L或红细胞压积(HCT)30%血肌酐(SCr)106μmol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L血浆白蛋白25g/L有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少X线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液重症肺炎诊断标准出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗意识障碍呼吸频率≥30次/min动脉收缩压90mmHg并发脓毒性休克Pa0260mmHg，Pa02/Fi02（氧合指数(动脉血氧分压/吸入氧浓度））300，需行机械通气治疗少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分以下每项记一分意识障碍呼吸频率≥30次/min收缩压90mmHg或舒张压≤60mmHg并发脓毒性休克血尿素氮7mmol/L(19mg/L)*CRB-65中无此项适用于没有血液化验结果情况下社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分CURB-65评分死亡率（%）建议#00.6低危，院外治疗12.726.8短期住院，或密切观察下院外治疗314重症肺炎，住院或ICU治疗4或527.8CRB-65评分死亡率（%）建议#00.9死亡危险极低，一般不需要住院15.2死亡危险增加，可考虑住院治疗2123或431.2高危，需要紧急住院治疗CURB-65评分死亡率（%）建议#00.6低危，院外治疗12.7低危，院外治疗26.8短期住院，或密切观察下院外治疗314重症肺炎，住院或ICU治疗4或527.8重症肺炎，住院或ICU治疗CRB-65评分死亡率（%）建议#00.9死亡危险极低，一般不需要住院15.2死亡危险增加，可考虑住院治疗212死亡危险增加，可考虑住院治疗3或431.2高危，需要紧急住院治疗肺炎严重度指数（pneumoniaseverityindex，PSI）人口学因素年龄与性别男年龄；女年龄-10定居于养老院10合并症肿瘤30脑血管疾病10充血性心力衰竭10慢性肾脏疾病10慢性肝病20体征意识改变20体温35或≥4015脉搏125/min10呼吸频率≥30/min20收缩压90mmHg20辅检pH7.3530BUN≥11mmol/L20HCT30%10PaO260mmHg10Na+130mmol/L20Glu13.9mmol/L10影像学表现为胸腔积液10注：等级划分：＜51为Ⅰ级；51~70为Ⅱ级；71~90为Ⅲ级；91~130为Ⅳ级；＞130为Ⅴ级处理建议：Ⅰ和Ⅱ级的患者门诊治疗，Ⅲ级需要入住观察病房或短期住院治疗，Ⅳ和Ⅴ级必须住院治疗CAP初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体＋铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类本院抗生素大全阿莫西林克拉维酸钾一代头孢：无二代头孢：无三代头孢：头孢克肟四代头孢：无大环内酯：罗红霉素、阿奇霉素喹诺酮类：左氧氟沙星氨基糖苷类：无硝咪唑类：甲硝唑青霉素一代头孢：头孢硫脒二代头孢：无三代头孢：头孢唑肟*头孢曲松（罗氏芬）自费四代头孢：无大环内酯：阿奇霉素喹诺酮类：左氧氟沙星氨基糖苷类：依替米星硝咪唑类：奥硝唑”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原体仍有良好疗效。”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后４h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10～14d，军团菌属感染的疗程建议为10～21d。”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字2003年美国感染病学会（IDSA）和美国胸科学会（ATS）推荐肺炎链球菌肺炎抗菌治疗的停药时间为热退后48～72小时，或疗程7～10天，对那些有较长血清和组织半衰期的抗生素如阿奇霉素最短疗程为5～7天，可引起肺实质坏死的细菌（如金葡菌、铜绿假单胞菌）所致肺炎其疗程应2周，非典型病原体肺炎疗程为10～14天。”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要!CAP初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）