南京医科大学实验动物福利伦理审查申请表

南京医科大学实验动物福利伦理审查申请表受理编号（由受理部门填写）：科室科室电话申请日期课题负责人实验人实验人手机课题小组E-mail课题名称：经费来源：参与动物实验人员上岗证书编号：姓名职称上岗证号码和有效期联系电话拟实验完成时间:年月日至年月日实验目的和内容概述（特点及意义）：主要参考文献1、2、3、本项目是否与已通过审查的项目相关联（重复或类同）？如果有，具体的项目名称与受理号并附加说明：使用动物来源（拟）□维通维通利华□上海斯莱克.□南京大学模式所□其它（具体说明）质量合格证□有□无品种/品系□大鼠□小鼠□裸鼠□其它（具体说明）等级□清洁□SPF□无菌数量只(♀；♂)体重g月龄M拟用饲养设施信息地点□南京医科大学实验动物中心□其它（请填写校外实验动物设施使用证明）设施□屏障设施□普通设施拟开展动物实验信息主要实验操作：主要观察指标：实验终结标准：实验动物死亡处理：减少动物痛苦伤害措施：是否使用有毒（害）物质（感染、放射、化学毒、其他）□否□是说明：如对伦理审查有特殊要求，请说明(例如需要某一委员回避等)：声明:我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，同意接受委员会或实验室管理者的监督与检查。声明人（项目负责人和执行人）签字（章）年月日南京医科大学实验动物伦理委员会审议结果签字（章）年月日备注NanjingMedicalUniversityExperimentalAnimalDepartmentApplicationforEthicalApprovalforResearchInvolvingAnimalsNo：App.Date(YY-MM-DD):NameofPrincipalInvestigatorContactPersonDepartmentContactTel.No.ProjectTitleFundingSource&NumberAdditionalResearchPersonnelNameTitleAnimalUserPermitNo.Tel.No.DescriptionofProject(Pleasedescribestudyobjectivesandexperimentaldesign;specifyallproceduresperformedonanimals,postprocedureanimalcare,andthefateofanimalsincludingeuthanasiacriteriaandmethod.)AnimalRequirementsAnimalSourceSpeciesorStrainsGradeSpecificationsQuantity（♀；♂）ProposedDateofCommencementProposedDateofCompletionPrincipalInvestigator’sDeclarationIconfirmthatIwillensurethattherequirementsforthetreatmentoftheanimalsasdetailedinthisapplicationandasapprovedbytheAnimalEthicsCommitteewillbemetduringthecourseoftheproject.Signature:Date(YY-MM-DD):审查项目EthicalConsiderations1.Thesignificances,necessityandtheexpectedscientificbenefitsoftheproposalwork.2.Thespecies,strains,grade,specificationandnumberoftheanimalstobeusedshouldbejustified.3.Rationalforanimaluseshouldbejustified,includingthealternativestoanimaluse,arefinedstudydesigntoreplaceorreduceanimalnumbertobeused..。（Appropriateanimalcareandhandlingthroughouttheexperiment,includingascientificsoundendpoint;anesthetics,analgesics,sedativesortranquilizersthataretobeused;explanationforanyprocedurecauseunrelievedpainordistress;dispositionofanimalsatendofstudy;andeuthanasiacriteriaandmethod.5.Arethematerialstobeusedharmfulortoxic?Arethereanyradioactiveagents,infectiousagents,geneticmodifiedagents,andthegeneticmanipulationtobeusedintheexperiment?Ifyes,thesafetymeasuresshouldbespecified.6.Aregeneticmodifiedanimalstobeusedintheexperiments?IFyes,thesourceshouldbevalidandtheanimalsshouldbequarantined.Comments,ProvisosorReservationsofAnimalEthicsCommitteeSignature:NameofEthicsCommitteeRepresentativeInstitutionalAnimalCareandUseCommittee(IACUC)Date(YY-MM-DD):说明：（本页无需打印）1、申请人必须为课题负责人；申请人单位必须说明科室。2、课题性质注明基金资助名称和编号。3、凡项目资金来源不确定、项目执行人无实验动物上岗证（需在有效期内）的课题原则上不能进行，亦不做伦理审查。4、必须写明所有实验参与人员，并与动物实验上岗证一一对应；不在表中的人员，动物中心有权拒绝其进入动物房。5、动物来源为外购的，如无特殊要求可以写动物实验室代购。在动物实验室保种繁殖的特殊品系动物可以写自传，自购的特殊品系动物必须写明来源单位并附证明文件复印件。6、表格一式两份，填写完整后交到2号楼151室。