NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2017

1NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2017.4版目录●肺癌的预防和筛查(PREV-1)●临床表现和风险评估(DIAG-1)●实性肺结节的随访（DIAG-2）●亚实性肺结节的随访（DIAG-3）●诊断评估原则（DIAG-A）●初始评估和临床分期(NSCL-1)●评估与治疗:➤ I期(T1ab-2a，N0)，II期(T1ab-2ab，N1；T2b，N0)，IIB期(T3，N0)和IIIA期(T3，N1)(NSCL-2)➤ IIB期(T3侵犯，N0)和IIIA期(T4外侵，N0-1；T3，N1)(NSCL-4)➤ IIIA期(T1-3，N2)和分散的肺结节(IIB、IIIA、IV期)(NSCL-7)➤肺多发癌(NSCL-10)➤ IIIB期(T1-3，N3)(NSCL-11)➤ IIIB期(T4，N2-3)和IV期(M1a):胸腔或心包积液(NSCL-12)➤IV期(M1b):有限病灶(NSCL-13)●根治性治疗完成后的监测(NSCL-15)●复发和转移的治疗(NSCL-16)●转移癌的全身治疗(NSCL-17)●病理评估原则(COL-A)●手术治疗原则(NSCL-B)●放射治疗原则(NSCL-C)●新辅助及辅助化疗方案(NSCL-D)●同步化放疗方案(NSCL-E)●晚期或转移性肿瘤的全身治疗(NSCL-F)●癌症幸存者护理(NSCL-G)●针对基因变异患者的新兴靶向药物(NSCL-H)●分期(ST-1)（杰）肺癌的预防和筛查（PREV-1）2●肺癌是一种独特的疾病，主要的致病因素是某个行业生产和推销的成瘾性产品。大约85%-90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟(二手烟)所致。降低肺癌的死亡率需要有效的公共卫生政策以避免开始吸烟，美国食管和药品管理局(FDA)监管烟草产品以及其他控烟措施。●长期吸烟容易导致第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其它吸烟相关疾病、生活质量降低和生存期缩短。●根据美国外科总医师的报告，主动吸烟()和被动吸烟都可以导致肺癌。有证据表明，和吸烟者生活在一起从而吸二手烟的人群罹患肺癌的风险上升20%到30%()。每个公民都应被告知吸烟和暴露于烟雾环境可对健康产生危害、导致成瘾并可威胁生命，政府需要采取恰当的、有效的措施如立法、行政、管理或其他手段以保护所有的公民免于烟草的危害()。●肺癌的致癌物中还含有高度成瘾性物质尼古丁，这使问题进一步复杂化。降低肺癌死亡率需要广泛贯彻卫生保健研究和质量机构(AHRQ)指南()，以发现、劝告和治疗尼古丁成瘾患者。●吸烟者或有吸烟史的人发生肺癌的风险明显增高；对于这些患者，尚无可用的化学预防药物。如有可能，应该鼓励这些人参加化学预防研究。●推荐对选定的高危嗜烟者和有吸烟史者采用低剂量CT（LDCT）进行肺癌筛查（见《NCCN肺癌筛查指南》）。●参见NCCN戒烟指南。临床表现和风险评估（DIAG-1）注解：a.多学科评估包括胸外科医生、胸部放射学家和肺科医生共同确定癌症诊断的可能性以及最佳诊断或随访策略。3b.风险评估可以用于对患者个体和放射学因素进行量化，但不能代替在肺癌诊断有丰富经验的多学科诊断团队的评估。c.见“诊断评估原则”(DIAG-A1/2)。d.最重要的影像学因素是与先前的影像检查比较发生改变还是稳定。实性肺结节的随访（DIAG-2）●用LDCT筛查肺癌期间，在无症状、高危患者检测到的肺结节，参见NCCN肺癌筛查指南。●对于偶然发现的肺结节，见下文。注解：e.低风险=不存在或少量吸烟史或其他已知的危险因素。f.高风险=吸烟史或其他已知的危险因素。已知的风险因素包括一级亲属中肺癌的病史；暴露于石棉，氡或铀。g.非实性，部分实性或磨砂玻璃结节可能需要较长的随访以排除惰性腺癌。h.改编自Fleischner指南:MacMahonH,AustinJH,GamsuG,etal.GuidelinesformanagementofsmallpulmonarynodulesdetectedonCTscans:astatementfromtheFleischnerSociety.Radiology2005;237:395-400.©RadiologicalSocietyofNorthAmerica.Fleischner指南不指导是否需要对比剂或LDCT是否合适。LDCT是首选的，除非有为了更好的诊断分辨率而进行对比剂增强的理由。i.PET/CT扫描从颅底到膝盖或全身扫描。PET阳性结果定义为肺部结节的标准摄取值(SUV)大于基线纵隔血池。阳性PET扫描结果可以是感染或炎症所致，包括无肺癌的局部感染和肺癌合并相关的(如阻塞性)感染，以及与肺癌相关的炎症(如淋巴结、肺实质、胸膜)。PET扫描假阴性可以是小结节、低细胞密度(非实质结节或毛玻璃样征[GGO]或肿瘤的FDG亲合力低(如原位腺癌[以前称为支气管肺泡腺癌]、类癌)。4j.经PET-CT检查后怀疑肺癌的患者在任何非手术治疗前均要求有组织学证实。当不能进行活组织检查时，应进行包括放射肿瘤科，外科和介入科的多学科评估。亚实性肺结节的随访（DIAG-3）诊断评估原则（DIAG-A）●临床高度怀疑I期或III期肺癌的患者(按风险因素和影像学表现)手术前不需要活检。➤活检增加时间、费用和程序风险，并可能对治疗决策没有影响。➤如果强烈怀疑不是肺癌并可用空心针活检或细针抽吸(FNA)活检来确诊，术前活检可能就是合适的。➤如果术中诊断看来很困难或风险很高，进行术前活检可能就是合适的。➤如果在术前未获得组织诊断，在肺叶切除、双肺叶切除或全肺切除前就有必要行术中诊断(如楔形切除或针吸活检)。● 支气管镜检查应该最好在计划好的外科切除手术中进行，而不是一个单独的操作。➤支气管镜检查应该在外科手术前进行(见NSCL-2)。➤手术前单独的支气管镜检查对治疗决策来说可能是不需要的，而且增加时间、费用和程序风险。➤如果是中央型肺癌需要对活检、手术计划(如潜在袖状切除)或术前气道准备(如取出阻塞的病灶)进行手术前评估，术前气管镜检查可能是合适的。●对于多数临床l期或II期肺癌，建议手术前行侵入性纵隔分期(见NSCL-2)。5➤患者应该最好在计划性手术前的起始步骤就进行侵入性纵隔分期(在同一麻醉程序中)，而不是作为一个单独的操作。➤单独的分期操作增加时间、费用、治疗协调、不便和麻醉风险。➤对于临床分期中高度怀疑淋巴结为N2或N3或无法获得术中细胞学或冰冻切片时，需要行术前侵入性纵隔分期。●对于怀疑非小细胞肺癌(NSCLC)的患者，多种技术可以获得组织诊断。➤应常规使用的诊断工具包括:◊◊痰细胞学检查◊◊支气管镜检查并活检以及经气管针吸活检(TBNA)◊◊影像引导经胸粗针活检(首选)或细针穿剌活检◊◊胸腔穿刺术◊◊纵隔镜◊◊电视辅助胸腔镜手术(VATS)和开放手术活检➤为活检提供了重要的附加策略的诊断工具包括:◊◊气管腔内超声(EBUS)引导活检◊◊超声内镜(EUS)引导活检◊◊导航支气管镜●对于患者个体最佳诊断策略依肿瘤大小及位置、病灶位于纵隔还是远处、患者特征(如肺的病理改变和/或其他重要并发症)以及本地经验和专业知识而定。➤选择最优诊断步骤应考虑的因素包括:◊◊预期的诊断率(灵敏性)◊◊诊断的准确率，包括特异性，特别还有阴性诊断研究的可信度(即真阴性)◊◊组织标本的体积足够用于诊断和分子检测◊◊操作的侵入性和风险◊◊评估的效率—操作的路径和时序—同步分期是有益的，因为它可以避免额外的活检或手术。活检最好可以得到最高分期的病理组织(即活检可疑的转移灶或纵隔淋巴结，而不是肺部病灶)。因而，在临床高度怀疑侵袭性、晚期肿瘤的情况下，通常最好在选择诊断性活检部位前做PET影像检查。◊◊可用的技术和专业知识◊◊从PET影像获知的目标活检部位肿瘤活性。➤有关可疑I至III期肺癌的最佳诊断步骤，其决策应该由在胸部肿瘤方面有大量实践的胸部放射学家、介入放射学家和专业认证的胸外科医生作出。多学科评估还应包括一名有先进支气管镜诊断技术专业经验的肺科医生或胸外科医生。➤最小创伤而效率最高的活检应该作为首选的诊断方法。◊◊中央型肿块和可疑气管内受侵的患者应该行气管镜检查。6◊◊外周(外1/3)结节的患者可能从导航气管镜、放射超声内镜（radialEBUS)或经胸针吸活检(TTNA)获益。◊◊可疑结节的患者应该行支气管内镜超声引导下(EBUS)、食管超声引导下(EUS)、导航支气管镜下或纵隔镜下活检。—如果有必要，EBUS将提供2R/2L，4R/4L，7，10R/10L和其它肺门淋巴结区的评估途径。—如果临床上怀疑5、7、8和9区淋巴结转移，行食管超声引导活检将提供额外的评估途径。—如果临床上怀疑前纵隔淋巴结转移，TTNA和前纵隔切术(即Chamberlain术式)提供了另一种进入前纵隔(5区和6区)的途径。◊◊EUS也可以为检查左侧肾上腺提供可靠的方法。◊◊肺癌相关的胸腔积液患者应该行胸腔穿刺术和细胞学检查。初次细胞学结果阴性不能排除胸膜受侵。在根治性治疗前应该考虑再行胸腔穿刺和/或胸腔镜评估胸膜情况。◊◊怀疑有孤立转移灶的患者，如果可行的话应该行该部位的组织学确认。◊◊可疑有转移灶的患者，如果可能的话最好对这些部位的其中一个部位进行组织学确认。◊◊基于临床高度怀疑可能有多个转移灶的患者，如果对这些转移灶的活检在技术上有困难或很大风险，就应该行原发肺部病灶或纵隔淋巴结活检。（玉）NSCLC的初始评估和临床分期（NSCL-1）注解：a.见“病理学评估原则”(NSCL-A)。7b.增强的虚弱或老年评估可能会更好地预测各种治疗模式(特别是手术)后的并发症。首选的虚弱评估系统还没确立。c.TemelJS,GreerJA,MuzikanskyA,etal.Earlypalliativecareforpatientswithmetastaticnon-smallcelllungcancer.NEnglJMed2010;363:733-742.d.按胸部CT分:周围型=肺的外三分之一。中央型=肺的内三分之二。e.T3，N0与大小或卫星结节相关。f.对于IIB和III期肿瘤患者，在通常考虑一种以上的治疗模式(手术、放疗或化疗)的情况下，应进行多学科综合评估。评估和治疗 I期(T1ab-2a，N0)，II期(T1ab-2ab，N1；T2b，N0)，IIB期(T3，N0)和IIIA期(T3，N1)表1：治疗前评估和初始治疗（NSCL-2）注解：g.检查的列举不按优先程度排列，而是按临床情况、机构程序和资源的审慎使用而定。h.评估方法包括纵隔镜、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导下活检。i.实性肿瘤1cm和纯的非实性肿瘤3cm，CT和PET阴性，纵隔淋巴结阳性的可能性小，因此，切除术前纵隔病理评估不是必须的。实性肿瘤1cm和3cm的纯非实性肿瘤（CT和PET阴性）具有较低的积极纵隔淋巴结的可能性和预先切除病理性纵隔评估是可选的。8j.颅底至膝关节或全身PET/CT检查。远处转移的PET/CT扫描阳性发现需要病理学或其他影像学确认。如果纵隔PET/CT扫描阳性，需要病理学确认淋巴结状态。k.见“手术治疗原则”(NSCL-B)。l.见放射治疗原则（NSCL-C）。m.对于选择的患者介入放射消融治疗是一种选择。n.在手术评估后，有可能接受辅助化疗的患者可用诱导化疗代替。o.见新辅助和辅助治疗的化疗方案（NSCL-D）。p.典型的高危因素包括低分化肿瘤（包括肺神经