危重病人安全管理

咸阳市第一人民医院心血管内科中心ICU焦峰军危重病人安全管理2概述1识别2处理3病例4小结5目录一、前言在医疗领域中，“病人安全”议题越来越受到世界卫生组织和各国的重视。提高我国人民对病人安全的认识，普及病人安全知识，采取切实措施，减少医疗差错，改善医疗安全，增强人民群众身体健康，意义深远。由于医疗行为造成病人死亡、住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的残障。由于血液制品、院内感染、注射、病人医疗意外等事故频发。可避免之医疗错误高居十大死因之第七位。医疗不良事件发生频率的调查研究显示，发生医疗不良事件的比率约在2.9%～16.6%之间，平均约为10%。即:平均每10个入院病人便有1个受医疗失误所影响,而这些失误最终可导致严重伤残甚至死亡。一般名詞•病人安全(patientsafety)在医疗过程中所采取的必要措施，来避免或预防病人不良的结果或伤害，包括预防错误(error)、偏差(bias)与意外(accident)。•风险管理(riskmanagement)就病人安全领域而言，风险管理系指医院采取必要的措施來预防及降低病人的意外或伤害事件，来达到降低医院因此所造成的财务损失或威胁。•根本原因分析(rootcauseanalysis)针对警示事件用来找出造成执行效能变异的最基本或根本原因的程序。一般名词•警示事件(sentinelevent)警示事件系指个案件非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，或发生下列事件：如病人自杀、婴儿丢失、输血或使用不相容的血液制品导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。•意外事件(accident)非因当事人的故意、过失、不当作为或不作为所致之不可预见的事故或不幸。意外事件，通常伴随显著有不良后果。•异常事件(incident)通常指因为人为错误或设备失灵造成医疗过程中某些部分的偶然性失误，而不论此失误是否导致整个治疗过程运转中断或停止。一般名词•重大异常事件(criticalincident)凡人为错误或设备失灵，若未及时发现或更正，便可能导致不希望发生的结果（例如住院时间延长或死亡)，称之为重大异常件。•异常事件報告(incidentreporting)用以记录那些与医院常规运作或病人护理标准不一致事件的处理程序。•接近失误(nearmiss)由于不经意或是及时的干预行为，而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。•医疗不良事件(medicaladverseevent)伤害事件不是因为原有的疾病本身，而是由于医疗行为造成病人身体受到伤害、住院时间延长，或在出院时仍带有一定程度的功能缺失、甚至死亡。一般名词•医疗差错(medicalerror)医疗差错是指以下两种情况：1.没有正确的执行原定的医疗计划(即『执行错误』)2.制定不正确的医疗计划(即『计划错误』)•药物差错(medicationerror)药物差错是指在使用药物治疗过程中，凡与专业医疗行为、护理康复等相关的因素，发生可预防的药物使用不当致使病人受到伤害的事件。可能发生在开写处方、开写医嘱、药品、包装、使用说明、药品发放、分送、给药、病人教育、与使用等过程。一般名詞•医疗意外，是指医务人员在从事诊疗或护理工作过程中，由于患者的病情或患者体质的特殊性而发生难以预料和防范的患者死亡、残疾或者功能障碍等不良后果的行为。在医疗意外的情况下，因为损害后果是患者自身体质原因和特殊病种结合在一起而突发的，而医务人员根据当时的情况，对可能产生的患者死亡、残疾或者功能障碍的不良后果根本不可能预料到，医务人员的行为与损害结果间不具有直接的因果关系。因此，医疗意外不属于医疗损害，医疗机构也不承担赔偿责任。医疗意外与医疗事故的区别•由于医务人员的责任心不强，疏忽大意或过于自信等主观原因所致，属于医疗事故；•由于医务人员难以预料或难以防范的原因所造成的，属于医疗意外。医疗意外与医疗过失的界限•二者相似点是：医务人员对不良后果的发生没有预见；•二者的区别是：医疗意外医务人员对不良后果的发生按照当时的实际情况是难以预料的，疏忽大意的过失医务人员对不良后果的发生应当预见而没有预见2011患者安全目标目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性1.严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据）2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录2011患者安全目标目标二、提高用药安全1.诊疗区药柜内的药品管理2.有误用风险的药品管理制度/规范3.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明4.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌5.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施6.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明7.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导8.合理使用抗菌药物2011患者安全目标目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用2011患者安全目标目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成2.建立手术部位识别标志制度3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程2011患者安全目标目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性3.器材。使用合格的无菌医疗器械4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求2011患者安全目标目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实2011患者安全目标目标七、防范与减少患者跌倒事件发生1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）2011患者安全目标目标八、防范与减少患者压疮发生1.建立压疮风险评估与报告制度和程序2.认真实施有效的压疮防范制度与措施3.有压疮诊疗与护理规范实施措施2011患者安全目标目标九、主动报告医疗安全（不良）事件1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动3.进行“医院安全文化”建设活动4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进2011患者安全目标目标十、鼓励患者参与医疗安全1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径管理系统急诊医学急救医学重症医学急症患者重症患者急诊室抢救间ICU急诊病房(急危重症的快速识别要点——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）敏锐识别能力神志体温脉搏呼吸血压瞳孔尿量皮肤黏膜急重症患者的识别及处理：识别生命体征轻中重急重症患者的识别及处理：识别敏锐识别能力1、心跳呼吸停止2、气道梗阻3、血气胸4、呼吸衰竭5、休克危及生命的疾病首先排除的疾病急性冠脉综合征急重症患者的识别及处理：识别敏锐识别能力1、哮喘8、中毒2、过敏9、外伤3、妊娠10、冻僵4、肥胖11、掩埋5、肺栓塞12、溺水6、电解质失衡13、触电7、中毒14、心脏填塞。。。。。。。。。其他危及生命的疾病症状学急重症患者的识别及处理：识别1、发热8、呕血便血2、头痛9、眩晕晕厥3、咯血10、抽搐惊厥4、胸痛11、意识障碍5、呼吸困难12、情感障碍6、心悸13、排尿困难7、腹痛14、。。。危重疾病的处理思路•突发性、不可预测，病情难辨多变•救命第一，先稳定病情再弄清病因•时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗•注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗危重疾病的处理思路——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：•判断、但暂不诊断•对症、但暂不对因•救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！急重症患者的识别及处理：处理敏捷的处理能力1、心跳呼吸停止——CPR2、气道梗阻——建立人工气道3、血气胸——穿刺引流4、呼吸衰竭——人工呼吸5、休克——静脉快速补液危及生命的疾病急性冠脉综合征——溶栓PCI急重症患者的识别及处理：处理敏捷的处理能力1、哮喘——吸氧8、外伤——ABC2、过敏——抗过敏9、冻僵——保暖3、妊娠——宫外孕10、掩埋——ABC4、肥胖——半坐位11、溺水——ABC5、肺栓塞——溶栓12、触电——CBA6、电解质失衡——纠正13、心脏填塞——引流7、中毒——洗胃等其他危及生命的疾病症状学------处理急重症患者的识别及处理：处理敏捷的处理能力1、发热——物理降温8、呕血便血——补液2、头痛——CT9、眩晕晕厥——监护3、咯血——防窒息10、抽搐惊厥——防舌咬伤4、胸痛——排除ACS等11、意识障碍——气道5、呼吸困难——吸氧12、情感障碍——防外伤6、心悸——ECG13、排尿困难——导尿7、腹痛——腹片B超等14、。。。护理急重症患者的识别及处理敏锐的识别能力输液反应——面色苍白、胸闷、恶心等前驱表现，发冷寒战更突出，约10--15分钟后面色潮红，寒战过后或同时出现高热、超高热，临床发展以分钟计。过敏休克——面色苍灰、恶心呕吐、冷汗淋漓、瘫倒下去、呼吸浅促、脉博细速、频死感、昏厥、心跳呼吸骤停，是一种骤然哀竭，无寒战高热过程，其临床过程以秒计。肺水肿——心慌、胸闷、大汗、端坐呼吸、泡沫痰、血压高、肺罗音，多以小时计。不要拨掉静脉针头,一定保留好静脉通道，以备抢救用药。一旦拨掉静脉通道，当病人需抢救时再建静脉通道，会错过抢救时机；急重症患者的识别及处理