血管通路现状和对策

血管通路现状和对策四川省医学科学院·四川省人民医院肾病内科何强肾脏科四川省人民医院SINCE1975主要内容•开始接受透析患者的通路选择•内瘘手术前评估•提高内瘘血管的长期通畅率肾脏科四川省人民医院SINCE19752008SVSClinicalPracticeGuideline—透析通路建立时间•临床建议1：就诊动静脉通路外科医生的时间和建立永久性血管通路的时间建议患有进展期CKD疾病(CKD4，MDRD20-25mL/min)且选择血液透析作为其肾替代治疗的患者应就诊于动静脉通路外科医生以评估并安排手术•A：如果评估结果显示上肢动脉和静脉的解剖适合于自体血管通路，则应尽快施行此类手术以便提供足够的瘘成熟时间和可能需要的进一步干预治疗，确保透析开始时通路条件已经就绪•B：如果需要建立人工血管通路，则应推迟到需要接受透析治疗前肾脏科四川省人民医院SINCE1975•与晚期建立血管通路(血透前1个月内)相比，早期建立血管通路(≥4个月)有较低的死亡率和脓毒症发生率，相对危险度(RRs)分别为0.76(95%可信限区间[CI],0.58-1.00)和0.57(95%CI,0.41-0.79)•外科医生必须在透析前建立通路并提供足够的时间，便于瘘的成熟、翻修，或当首次手术败时有再次手术的时间。目前现状，超过90%需要中心静脉留置导管过渡：1.承受穿刺并发症的风险2.导管相关感染3.中心静脉破坏肾脏科四川省人民医院SINCE1975提前建立长期血管通路的优点•CKD/pre-ESRD计划实施的重要性：保证患者及早接受评估并接受最佳的肾脏替代治疗和永久性透析通路•新建立的自体动静脉通路平均成熟时间约2-4个月，减少血透病人中心静脉导管来进行透析。肾脏科四川省人民医院SINCE1975中心静脉导管选择•临时导管：non-tunnelled,non-cuff•长期导管：tunnelled,cuff肾脏科四川省人民医院SINCE1975DOQI-2006•临时导管只适用于卧床病人，留置时间短于1周•长期导管适用于那些正在计划建立长期通路又需要进入透析的患者•对于长于1周的过渡通路，应停止使用临时导管更换为长期导管。肾脏科四川省人民医院SINCE1975荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究MakiDG.etal.MayoClinProc.200681:1159-1171肾脏科四川省人民医院SINCE1975荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究MakiDG.etal,.MayoClinProc.200681:1159-1171肾脏科四川省人民医院SINCE1975血液透析，中心静脉狭窄危险因素•中心静脉留置导管部位：锁骨下，左侧•留置导管感染•PICC•起搏器•导管口径：大管径•导管尖端位置：位置浅•导管材料：临时导管•血栓：AnilKetal.SeminarsinDialysis—Vol20,No1(January–February)2007pp.53–62肾脏科四川省人民医院SINCE1975对策•加强CKD随访，提前转诊血管通路医生•充分评估，对部分患者采用长期导管进行过渡透析肾脏科四川省人民医院SINCE1975主要内容•开始接受透析患者的通路选择•内瘘手术前血管评估和保护•提高内瘘血管的长期通畅率肾脏科四川省人民医院SINCE1975现状•许多尿毒症患者内瘘手术前前臂血管破坏严重•接受手术时间仓促，术前评估不充分。肾脏科四川省人民医院SINCE1975DOQI-2006•对CKD4或5期的患者，适合于制作血管内瘘的静脉应当不要做静脉穿刺、插管，锁骨下或外周静脉不要作长期化疗或输液导管；•制作血管通路前需要对患者情况进行评估：病史、体检，上肢动静脉超声检查。肾脏科四川省人民医院SINCE19752008SVSClinicalPracticeGuideline—手术前评估•病人血管通路相关的病史•针对血管通路选择的特异性体格检查•动脉检查•静脉检查•影像学检查•特异性动脉程序评估：无创评估•动脉造影•特异性静脉程序评估：无创评估•静脉造影肾脏科四川省人民医院SINCE19752008SVSClinicalPracticeGuideline—手术前评估•病人血管通路相关的病史周围血管疾病严重的充血性心衰高龄和女性病人高凝状态抗凝剂和抗血小板药物(氯吡格雷可增加出血概率而不提高人造通路的通畅率)失败的通路手术PICC操作、深静脉插管、起搏器、除颤器、动脉插管慢性感染皮肤疾病免疫抑制状态其他：总体医疗条件、社会支持结构(医疗保险覆盖)以及期望生存期等。肾脏科四川省人民医院SINCE19752008SVSClinicalPracticeGuideline—手术前评估•针对血管通路选择的特异性体格检查•动脉检查动脉流入道：肱动脉、桡动脉、尺动脉柔软,易于压迫双侧搏动对称Allen试验测量双侧血压•静脉检查流出道静脉的连续性和可扩张性(止血带)中心静脉狭窄或血栓胸壁浅静脉扩张前臂水肿肾脏科四川省人民医院SINCE19752008SVSClinicalPracticeGuideline—手术前评估•影像学检查•动脉超声确认狭窄节段,测量动脉直径：对于自体血管通路，其低限为1.5-2.0mm计算动脉血流量•动脉造影明确病变部位，特别是近端动脉,对存在病变进行治疗•静脉超声由外科医生亲自检查，并在患者首次就诊时进行可发现目标血管，确定预期手术部位,可使AVF成功率从14%增加至63%静脉可扩张性和直径均为预测自体AVA是否成功的独立因素应同时观察深、浅静脉系统•静脉造影中心静脉狭窄或阻塞，静脉造影检查优于超声影像学检查对存在病变进行治疗肾脏科四川省人民医院SINCE1975主要内容•开始接受透析患者的通路选择•内瘘手术前评估•提高内瘘血管的长期通畅率肾脏科四川省人民医院SINCE1975现状•忽视物理检查对血管通路判断的重要性•缺乏长期血管通路的监测和管理•内瘘重建的策略不当肾脏科四川省人民医院SINCE1975物理检查的价值AsifA,LeonC,Orozco-VargasLCetal.ClinJAmSocNephrol.2007;2(6):1191诊断狭窄阳性假阳性阴性假阴性敏感性特异性阳性预测价值阴性预测价值造影证实流入道771536140.850.710.840.820.64流出道7984870.920.860.910.870.61流入流出道301482160.680.840.650.850.31中心静脉41109280.130.990.800.800.23内瘘体62010790.400.840.230.920.10前瞻性研究142例患者内瘘，物理检查与血管造影诊断一致性。中心静脉狭窄检测的敏感性和特异性为13和99，较不敏感。肾脏科四川省人民医院SINCE1975通路监测程序血管通路检测（1-3月）正常：移植600,自体500异常：移植600,自体500,4月流量减少25%异常：自体2000查找是否存在窃血和高输出量心衰内瘘造影正常：5%异常：95%手术修正或重建治疗失败PTA/溶栓/支架在评估血管通路检测流量增加300-400ml/min,或达1000ml/L达标不达标再评估功能不全原因肾脏科四川省人民医院SINCE1975血管通路监测的方法•物理检查•透析充分性•通路再循环•动态静脉压力监测•通路内压监测(EQPIA/MAP0.5)•超声稀释法测定内瘘血流量•多普勒超声检查•用于诊断：磁共振血管摄影术(MRA)CTA血管成像数字减影血管造影术(DSA)肾脏科四川省人民医院SINCE1975超声稀释法原理TransducerTransducerDialysisLineBloodFlow同步记录稀释曲线和透析回路流量超声稀释和超声传输时间，从而测定内瘘流量、心输出量、再循环率超声波传播速度0.9%NaCl-1533m/sec血液-1580m/secKrivitskiNM,ASAIOJ41:741-745,1995肾脏科四川省人民医院SINCE1975超声稀释法原理100%血液100%NaCl1533m/sec1580m/secTransducerTransducerDialysisLineBloodFlow肾脏科四川省人民医院SINCE1975内瘘流量肾脏科四川省人民医院SINCE1975通路再循环肾脏科四川省人民医院SINCE1975内瘘流量肾脏科四川省人民医院SINCE1975132个建立了移植性内瘘或自体内瘘的血透病人分为三组：一组二组三组11个月内没有任何血管通路的监测维护12个月内对动态静脉压进行监测，评估血管通路状况10个月内采用TransonicHD02对血管通路流量进行监测血管通路流量监测的临床效益评估P.McCarleyP,WingardRL,Shuretal.KidneyInt60:1164-1172,2001肾脏科四川省人民医院SINCE1975血栓发生率P.McCarleyP,WingardRL,Shuretal.KidneyInt60:1164-1172,2001肾脏科四川省人民医院SINCE1975每年治疗费用的比较P.McCarleyP,WingardRL,Shuretal.KidneyInt60:1164-1172,2001肾脏科四川省人民医院SINCE1975内瘘重建策略•已形成血栓的通路：血栓治疗或/和重建。•血管通路狭窄是移植/内瘘血栓形成的重要预测，狭窄病变血管成形术治疗为首选，以节约血管资源。49%19%18%17%1%5-40%17%22%55%6%肘部腕部Turmel-RodriguesLetal.NDT,200,15:2029-2036,肾脏科四川省人民医院SINCE1975持续质量改进建立血管通路基础数据采用多种方法定期进行监测根据节约血管资源的原则进行干预通过数据分析血管通路的需要干预的趋势肾脏科四川省人民医院SINCE1975小结•目前国内利用中心静脉和外周静脉随意性大，对血管通路的保护意识差，•树立血管资源保护的理念，在CKD早期就注意血管保护•术前程序性的评估内瘘目标血管•保护中心静脉•实施有效的血管通路监测方法并进行持续质量改进管理•合理的应用内瘘重建策略肾脏科四川省人民医院SINCE1975谢谢