急性胰腺炎的护理

急性胰腺炎的护理周雯妍胰是人体第二大消化腺，位于胃的后方，分为胰头、胰体和胰尾，胰腺的组织可产生胰液为外分泌功能；胰腺内的胰岛细胞可产生胰岛素、胰高血糖素等物质属内分泌功能。胰腺急性胰腺炎（acutepancreatitis）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。多见于青壮年，女性高于男（约2:1），急性出血坏死型约占2.4～12％，其病死率很高，达20～40%。病因常见的病因有胆石症、大量饮酒和暴饮暴食。1.胆道系统疾病国内报道约50%以上急性胰腺炎并发于胆石症、胆道感染或胆道蛔虫2.胰管阻塞3.酗酒和暴饮暴食4.其他手术与创伤、内分泌与代谢障碍、感染、药物分型依据亚特兰大标准（1992）急性胰腺炎可分为轻症急性胰腺炎（MAP）和重症急性胰腺炎（SAP）•轻症急性胰腺炎（MAP）：以胰腺水肿为主，常呈自限性，预后良好。•重症急性胰腺炎（SAP）：胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高。临床表现1.症状（1）腹痛为主要表现和首发症状。常位于中上腹，向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。（2）恶心、呕吐及腹胀（3）发热多数病人有中度（38.5℃）以上发热（4）水、电解质及酸碱平衡紊乱（5）低血压和休克临床表现2.体征（1）轻型急性胰腺炎：上腹压痛，可有肠鸣音减弱（2）重症急性胰腺炎：脉搏增快，呼吸急促，血压下降，腹肌紧张，压痛，反跳痛，肠鸣音减弱或消失，可出现移动性浊音。Grey-Turner征或Cullen征（3）并发症：局部：胰腺脓肿和假性囊肿全身：ARDS、急性肾衰、心衰、DM、弥漫性腹膜炎、消化道出血、DIC等由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征）Cullen征实验室检查1.淀粉酶测定血AMS：6～12h↑，48h开始↓，持续3～5天尿AMS：12～14h↑，1～2周逐渐恢复正常血AMS超过正常3倍可确诊，但其高低不一定与病情成正比2.血清脂肪酶：24～72h↑，1.5U，持续7～10天，对慢性胰腺炎诊断有意义实验室检查3.C反应蛋白（CRP）：胰腺坏死是CRP明显升高4.生化检查：低血钙＜2mmol/l，提示重症血糖↑，10mmol/L反映胰腺坏死高甘油三酯血症5.影像学检查：X线，B超，CT诊断标准Bank标准•心脏：休克，心动过速＞130次/分，心律失常，心电图异常；•肺脏：呼吸困难，Po2＜60mmHg,ARDS；•肾脏：尿量＜50ml/h，BNP、Cr增高；•代谢：低血钙＜2mmol/l，ph和白蛋白下降；•血液系统：红细胞比积下降＞0.10，DIC发生；•神经系统：应激性增高，意识障碍，中枢定位体征；•腹部：严重麻痹性肠梗阻，腹水临床上已确诊急性胰腺炎，并有Bank标准一项以上者为重症急性胰腺炎诊断标准Ranson标准入院早期指标入院48小时指标1、年龄＞55岁2、血糖＞11.2mmol/l3、血清LDH＞5.85umol.s-1/l4、WBC＞16×109/mm35、AST＞250单位1、Hct减少10％以上2、血钙＜2mmol/l3、Po2＜60mmHg4、BUN＞7.9mmol/l5、在48小时内液体潴留＞6L存在3个以上危险因素的病例视为重症急性胰腺炎诊断标准根据炎症的严重程度分级A级：正常胰腺B级：胰腺局灶性或弥漫性增大C级；胰腺腺体异常伴有轻度的胰周炎症改变D级：单个胰周积液，通常局限于肾前间隙E级：有2个或多发的积液，胰腺内或胰周有气体A级—C级：轻型急性胰腺炎D级和E级：重症急性胰腺炎CT分级评分A级：正常胰腺0B级：胰腺局灶性或弥漫性增大1C级；胰腺腺体异常伴有轻度的胰周炎症改变2D级：单个胰周积液，通常局限于肾前间隙3E级：有2个或多发的积液，胰腺内或胰周有气体4坏死区域评分无01/321/24＞1/26CISI=CT分级评分+坏死评分（0~10分）急性胰腺炎CT分级和CT严重指数（2002年世界胃肠病大会急性肠胃炎诊治指南）治疗治疗原则：减轻腹痛，减少胰液分泌，防治并发症治疗一、抑制或减少胰液分泌1、禁食、禁饮，胃肠减压2、抑酸：H2受体拮抗剂、PPI3、生长抑素：250μg/h维持二、抑制胰酶活性1、胰酶抑制剂加贝酯100~300mg溶于GS，以每小时2.5mg/kg速度静滴2、乌司他丁对多种蛋白酶、糖和脂水解酶活性有抑制作用；稳定溶解体酶，抑制溶酶体酶的释放；抑制心肌抑制因子（MDF）的产生，改善休克的循环状态治疗三、解痉镇痛腹痛剧烈者可用哌替啶，禁用吗啡四、抗感染重症病人常规使用抗生素治疗五、抗休克维持有效血容量是预防及治疗休克的重要措施。必须检测CVP，以免影响心肺功能。六、营养支持：早期由于SAP需绝对禁食14-30天，而且SAP患者能量消耗高，是正常人的1.5倍，所以全胃肠外营养（TNP）是必要的一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解除，即应由TNP向肠内营养（EN）过渡治疗•常用肠内营养制剂：瑞先、能全力、瑞能、瑞代等治疗六、其他并发症的处理：急性肾衰、ARDS、DM血液滤过或透析治疗中医治疗手术治疗常见护理诊断疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关有体液不足的危险：与渗血、出血、呕吐、禁食等有关营养失调：低于机体需要量与呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关潜在并发症：MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘知识缺乏：缺乏疾病预防及康复相关知识护理措施（一）疼痛护理1.禁食、胃肠减压2.抗胰酶药、解痉药或止痛药3.协助病人变换体位4.按摩背部（二）控制感染降低体温根据医嘱合理应用抗菌药助咳嗽、排痰加强口腔、尿道护理体温＞38.5℃：降温措施、补充液体检测体温和白细胞护理措施（三）补液护理密切监测生命体征、意识、皮肤粘膜温度和色泽记录每小时尿量、24h出入量建立2条静脉通道，监测CVP调节输液速度注意有无休克发生CVP与BP对应关系的意义及处理CVPBP意义处理要点↓↓血容量不足快速补液↓—血容量相对不足适当补液↑—心功能不全或血容量相对过多强心利尿↑↑外周血管阻力高或循环负荷重扩血管利尿护理措施（三）营养支持1.肠内营养2.进食一般是查血白细胞及淀粉酶正常，腹痛消失。开始从流质饮食，如米汤少量糖开水，如无腹痛或呕吐不适，再逐步过度到半流饮食。切记不能贪食，避免诱导疾病再次发生或加重护理措施（四）并发症的观察和护理MODS：急性呼吸窘迫综合征（1）观察呼吸型态，监测血气分析（2）协助病人取半卧位（3）吸氧必要时给予气管插管或无创呼吸机（4）保持呼吸道通畅（5）雾化吸入急性肾衰竭：记录24h出入水量、每小时尿量，应用利尿剂或血液滤过、透析感染：加强观察和基础护理、维持有效引流、合理应用抗生素出血：定时监测血压、心律，观察病人的排泄物、呕吐物、和引流液的颜色，遵医嘱使用止血药胰瘘、胆瘘或肠瘘护理措施（五）心理护理及健康教育1、正确认识胰腺炎，预防复发2、消除、避免诱发因素3、饮食指导，避免暴饮暴食和嗜酒4、加强自我观察，定期随访谢谢