病例讨论-李欢2018.4.04

疑难、典型病例讨论湘南学院附属医院时间：2018-4-04地点：麻醉科医生办公室主持人（全名和职称）：李扬帆主任医师参加人员（全名和职称）：讨论病例：姓名:刘某某性别:男年龄:69岁床号:09病历摘要（诊疗情况等）：患者，刘某某，男，69岁，体重56kg，身高160cm。前臂多处刀切割伤入院，伴有肺部感染。入院相关检查如下：白细胞计数11.31*109，中性粒细胞计数10.56*109，血小板计数119*109，血红蛋白139g/L,x线检查示：1.右腕关节平片未见骨折及脱位征象，建议结合临床体征必要时复查。2.右前臂软组织损伤。3.双肺弥漫性片状影，建议CT检查。心电图示：窦性心动过速频发房性早搏伴室内差异，呈二联律，T波低平。患者11时40分以急诊手术入手术室，行右前臂清创及正中神经缝合术，患者脸色灰白，口唇灰色，呼吸稍急促。询问患者病史，患者陈述凌晨3点在家里不小心摔跤摔到刀上割伤，以前无其它病史。监测生命体征，血氧饱和度72%，心119次/分，血压120/70mmHg，听诊双肺布满湿罗音，面罩吸氧氧饱和度94%，血疑难、典型病例讨论湘南学院附属医院气分析示：氧分压69，二氧化碳分压46。结合患者情况选择臂丛神经阻滞麻醉，跟患者家属谈话签字，并再次询问病史，患者儿子陈述摔倒在刀上割伤的，以往没什么疾病。12点15分左右分别行肌间沟法和腋路法阻滞麻醉，局麻药是0.25%罗哌卡因各20ml,穿刺顺利，回抽无血无脑脊液。到12点40左右出现呼吸更加急促，口唇发绀，额头冒汗，面罩吸氧情况下氧饱和度只有82%左右。请示上级，再次跟家属谈话，行全麻插管上呼吸机，大约在13点时给全麻诱导药，丙泊酚40mg，顺式阿曲库铵10mg,舒芬25ug,诱导完后，扣面罩手控呼吸，氧饱和度仍然82%左右，立即插管，光棒插管一次没成功，再次扣面罩给氧，手控呼吸，呼吸道阻力大，给不进氧气，氧饱和度开始迅速下降，紧急情况下，立即使用喉镜插管，挑起喉镜后，口腔全是痰液及分泌物，立即清除口腔分泌物，暴露声门，但是只见会咽，声门看不到，此时氧饱和度下降到42%，凭经验忙插管，连接呼吸机，确认是否导管插入气道，呼末二氧化碳坏的，手控呼吸气道阻力非常大，机控呼吸气道阻力显示37，（请问确定导管是否插入气道有哪些方法？）听诊器听诊左肺有微弱呼吸音，右肺听到少许痰鸣音。手控呼吸氧饱和度慢慢上升到99%气道吸出大量分泌物，给予地塞米松10mg静脉推注，氨茶碱0.25g静脉滴注，VT320ML,呼吸频率12，气道压慢慢下降到35-30-29，麻醉诱导后血压低，65/40mmHg,心率疑难、典型病例讨论湘南学院附属医院120次/分，将泵注的丙泊酚由20ml/h调整到15ml/h,给予多巴胺2mg/次，连续2次，患者血压仍然低，建立右颈内静脉通道快速补液，泵注去甲肾上腺素后。13时50左右血压生命体征恢复平稳。14时29分动脉血气分析，氧分压180mmhg,二氧化碳分压79mmHg,调整呼吸参数，VT400ml，频率14次每分。14时40分手术结束，14时50分送往ICU。术中输注1000ml林格液，500ml羟乙基淀粉，100ml生理盐水。讨论：1.该例患者该如何选择麻醉方式？2.出现上述情况的原因可能是？3.该病例患者的处理有哪些不足？有没有更好的处理方法？侯文彬住院医师：这个病例主要是一个气道管理的问题。首先我认为麻醉选择的方式错误，不应该选臂丛神经阻滞，应该选全麻。这个病人发生的一系列情况，是对这个病人气道评估不到位，处理不及时造成的，可能的原因是病人因肺部感染导致痰液增多阻塞气道引起的血氧饱和度下降。何利住院医师：对这例病例的患者可首选臂丛神经阻滞麻醉，后来发生的患者呼吸急促，口唇发绀，额头冒汗，血氧饱和度下降，考虑可能是因为局麻药中毒，改全麻后发生的血氧饱和度下降主要还是因为气道评估不到位和准备不充分。黄艳华主治医师：急诊老年患者，平时血氧饱和度有多少不详，入室时患者血氧饱和度72%，意识是否清楚？这个病人全麻后血氧饱疑难、典型病例讨论湘南学院附属医院和度下降显然有痰液阻塞呼吸道的因素，但是这个全麻诱导的剂量会不会太小，然后引起气道痉挛，所以手控阻力大，听诊呼吸音不清。还有就是呼吸参数VT太小了，才320ml，所以会引起后来二氧化碳分压有79mmHg。曹水旺主治医师：此病例术前检查不完善，对心肺功能的评估不全面。我认为选择臂丛神经阻滞是可以的，主要是选择哪个入路，经肌间沟入路可能会阻滞膈神经从而影响病人的呼吸，个人认为应该选腋路法。王坚副主任医师：这个病人发生的各种情况，主要还是因为术前评估不到位，术中准备不足引起的。麻醉方式可选臂丛神经阻滞。有研究表明局麻药剂量大于等于20ml时是对膈神经阻滞不明显，但是当患者呼吸功能受损时，个人认为可加大局麻药的浓度减少并局麻药的剂量。陈丰华副主任医师：对患者的心肺功能术前评估不完善，患者入室时呼吸急促是慢性支气管炎急性发作还是可能是肺心病，这些病史和检查都没有。关于麻醉选择臂丛神经阻滞是可行的，没有任何教材有说明正中神经损伤是臂丛神经阻滞的禁忌症。但是后来患者血氧饱和度下降，呼吸困难是处于代偿期还是失代偿期，代偿期的话有必要全麻上呼吸机吗？要知道全麻药物还是会影响呼吸，甚至可能加重呼吸功能障碍。另外关于判断气管导管是否在气道里，碰到二氧化碳是坏的，听诊呼吸音不清时可以选择听诊胃部是否有气泡疑难、典型病例讨论湘南学院附属医院音。李扬帆主任医师：这个病例首先术前评估、准备不足。患者术前肺部感染，应当先要评估肺部严重程度情况，以及鉴别肺部湿罗音是心源性的还是肺源性的并做相对应的处理，所以术前应该请相关科室会诊，完善相关检查。此病例可选臂丛神经阻滞，教材并未提及正中神经损伤是臂丛的禁忌症，镇痛药物会影响呼吸，最关键的是一个有效的呼吸管理。后来呼吸衰竭到需要上呼吸机，全麻时未评估气道，插管条件准备不足，可保留自主呼吸用纤支镜插管，并检查气道支气管情况。后来血气分析示二氧化碳分压79mmHg,调整了呼吸参数，还应该检查气管导管的位置，有无可能是单肺通气？还应对患者的血容量判断以及输液是否得当，这个病人使用羟乙基淀粉不恰当，应该掌握胶体使用的适应征。此病例患者的血氧饱和度下降到42%，血压低到65/40mmHg休克血压，这可能会引起病人心跳骤停，危及到病人的生命安全。所以我们一定要谨记只有小手术，没有小麻醉！总结：急诊老年患者，术前一定要评估患者的心肺功能，对麻醉的耐受性。完善相关检查。评估患者的气道并选择最优的麻醉方式和对患者影响最小的麻醉药物。术中准备充分，对突发情况能有效快速的解决。主要是保持患者的呼吸的通畅，循环的稳定，维持病人水电解质酸碱平衡。