从事故调查处理谈如何正确履职

1从事故调查处理看如何正确履职一、事故案例柳州广投置业有限公司叠翠湾一期工程“9.6”中毒和窒息事故2014年9月6日13时左右，在柳东新区柳州广投置业有限公司叠翠湾一期项目工地发生一起中毒和窒息事故，造成4人死亡，直接经济损失318万元。一、基本情况（一）事故相关单位及施工队伍情况1.项目建设单位：柳州广投置业有限公司（以下简称柳置公司）2.项目地质勘察单位:南宁地矿地质工程勘察院（以下简称南勘院）。3.项目设计单位：广西壮族自治区建筑科学研究设计院（以下简称广西建科院）。4.项目监理单位:广西建荣工程项目管理有限公司（以下简称建荣公司）。5.项目钻探施工队:钻探施工队由刘绍勇、韦国许、刘绍高、韦国超、韦清平、韦逢三、韦海刚七人组成。在项目详细勘察阶段，由南勘院勘察工程现场负责人之一宋福欢联系该施工队自2013年10月至2014年6月陆续为项目进行钻探施工。在项目施工勘察阶段，经宋福欢联系，该施工队分别于2014年9月3日及9月6日安排三台钻孔机进入项目现场。刘绍勇为施工队工头，拥有其中二台钻孔机产权，并与2韦国许共有一台钻孔机产权。根据《关于加强房屋建设工程和市政基础设施工程勘察质量管理工作的通知》（桂建设〔2011〕10号）及《工程勘察资质分级标准》的规定，从事现场钻探作业应具备法人资格及工程勘察劳务类资质。经查，该钻探施工队不具备法人资格及工程勘察劳务类资质。6.宋福欢，男，39岁，南勘院工作人员（经查，其非南勘院正式员工，南勘院不为其办理社保“五险”。但其《地质编录员证》（证书编号：编录20111109）工作单位一栏标注为南勘院，并多年服务南勘院项目），在项目招投标阶段受南勘院的委托负责投标及合同签署事宜（授权期限为2013年6月26日至7月15日）。根据南勘院《投标文件》（工程名称：柳州叠翠湾一期地质勘察），宋福欢为南勘院在该勘察工程任命的两名现场负责人之一。项目进行详细勘察及施工勘察时，皆由宋福欢联系刘绍勇钻探施工队开展钻探施工。（三）项目基本情况：叠翠湾项目2014年5月、6月获柳州高新技术产业开发区管理委员会发放《基本建设投资项目登记备案证》（登记备案号柳高新登字［2014］13号至18号，共六期）；6月20日获得柳州市规划局颁发《建设用地规划许可证》（地字第450201201400065号）；6月至8月项目施工图设计文件（包括《A2#-15#楼岩土工程详细勘察报告》）依次完成审查并交柳东建设局备案。事故发生在项目一期，总用地面积约3.2万平方米，总建筑面积约9.8万平方米，含2栋高层建筑（13#、14#楼）、10栋多层建筑（2#、3#、4#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#楼）,事故发生在2#楼19#桩孔。3（四）项目招投标及施工情况：1.地质勘察招投标情况：2013年5月，柳置公司委托广西华蓝工程咨询管理有限公司代理该项目地质勘察的招标工作。《柳州叠翠湾一期地质勘察招标文件》第三章中对勘察合同专用条件的相关规定：“本次进行勘察的项目其勘察阶段包括工程所需要的详细勘察阶段、施工勘察阶段、岩土工程设计等阶段”。南勘院《投标文件》服务承诺中第1条：“对合同条款、付款方式全部予以响应”（此处的“合同条款、付款方式”是指《柳州叠翠湾一期地质勘察招标文件》第三章中合同条款和专用条款中相关内容）。2013年7月11日，柳置公司向南勘院发放《中标通知书》，并于同年8月14日与南勘院签订了《柳州叠翠湾一期地质勘察合同》，该合同称：“本次进行勘察的项目其勘察阶段包括工程所需要的详细勘察阶段”。《柳州叠翠湾一期地质勘察招标文件》及《柳州叠翠湾一期地质勘察合同》皆在通用条款中对合同文件及解释的顺序作出如下规定：“合同文件应能互相解释，互为说明，除合同另有约定外，其组成和解释顺序如下：协议书及其附件；中标通知书；投标书；招标文件；勘察设计合同专用条款；勘察合同通用条款；勘察设计技术标准与规范；勘察工作量及报价清单表；勘察工作量及报价计算说明；项目负责人及项目主要参与人员的基本情况；勘察工作大纲”。综上所述，施工勘察阶段包括在南勘院地质勘察项目范围之内。2.施工、监理招投标情况：2014年6月，柳置公司委托广西德元工程项目管理有限责任公司代理该项目施工、监理的招标工作。2014年8月6日，柳置公司向建荣公司发放《中标通知书》，并在当月与建荣公司签订了《建设工程委托监理合同》（合同未明图示2叠翠湾项目一期平面图4确订立时间），监理范围包括“经审查批准的施工图（含通过了监理审查的设计变更）中所包含的本工程全部内容”，建荣公司于8月中旬派人进入项目工地开展工程监理工作。（五）项目地质勘察情况：1.自2013年9月至2014年7月，南勘院委派侬战、宋福欢为现场负责人，并配置2名编录人员进行地质编录进场开展详细勘察工作，期间由宋福欢联系的刘绍勇钻探施工队进场作业。南勘院分别于2014年5月、8月向柳置公司提交《柳州叠翠湾一期工程A2#楼～A15#楼岩土工程详细勘察报告》、《柳州叠翠湾一期工程A16#楼～A24#楼岩土工程详细勘察报告》，并在勘察报告中提出：“A2#楼、A3#楼、A8#楼、A11#楼及纯公共地下室部分可以采用复合地基（CFG桩）+独立柱基础”、“采用桩基础部分建议进行施工勘察”。8月，广西建科院根据地质勘察情况，绘制了《A2#楼基础平面布置图》，并在基础设计总说明第9项中作出如下规定：“墩基开挖时应避免雨季施工，桩孔开挖前应进行施工勘察，进一步察明墩底3d或5m范围内是否存在溶洞等不良地质。”2.2014年6月16日，南勘院向柳置公司发出请款函，要求以2673.72米的实际工程量及140元/米的价格进行费用（总费用374320.8元）结算，8月8日，柳置公司通过银行转账方式向南勘院支付了勘察费用299456.64元（占总费用的80%）。8月13日，南勘院通过银行转账方式向宋福欢支付施工费用246953元。8月中旬，宋福欢向刘绍勇、韦国许钻探施工队支付施工费用24万元。（六）桩孔施工情况：在项目A地块详细勘察完成后，2014年8月上旬，负责桩孔开挖项目的周元生（无任何公司授权任命文件和项目管理人员资质证书）进入项目开展工地围挡和临时设施建设，并根据柳置公司工5程部副经理韦仁行下达的“在2014年10月前完成多层建筑地下室顶板，年内将多层建筑封顶”的任务，开展施工组织工作。8月15日，周元生与桩孔开挖施工队工头黄孙签订《人工挖孔桩施工合同》，将项目A2、A3、A8、A11#楼人工挖孔灌注墩施工发包给黄孙。8月17日前后，周元生进行了桩孔开挖前的放线定位作业，并向柳置公司工程部人员容仕东索要施工图，容仕东将施工图电子版本通过电子邮件发送到周元生电子邮箱；柳置公司设计部于8月19日将“叠翠湾A2-A4,A6-A14施工图”纸质版本提供给周元生。8月20日左右，黄孙施工队进场施工，于9月初完成施工,共完成孔墩开挖111孔。（七）施工勘察及组织情况：2014年8月，柳置公司向柳东建设局提交报监材料进行预审，被告知缺少施工勘察资料。为此，柳置公司请求柳东建设局派员到项目现场对报监手续及施工勘察进行指导。8月29日，柳东建设局派工作人员刘日宾到项目现场对报监手续进行解答、指导，并对施工现场进行了巡视，建设、施工、监理、地质勘察方负责人皆到场。刘日宾在项目现场作出了按照设计图要求进行施工勘察的建议。刘日宾离开后，柳置公司副总经理余伟超与南勘院、建荣公司人员聚餐时，口头对南勘院副院长、勘察项目现场负责人侬战（另一现场负责人宋福欢当时在场）提出进行施工勘察的请求，侬战未作出正式回应。9月1日，经柳置公司总经办会议(2014年第7次)讨论，作出了“由原勘察设计单位（南宁市地矿地质工程勘察院）继续按原已签订合同的单价、合同的相关权利、义务履行完项目的勘察任务，工程量以实际勘察量结算，勘察方案以设计院出具的勘察要求为准”的决定。根据柳置公司内部分工，由余伟超副总经理予以实施。9月2日，余伟超与宋福欢、广西建科院副总建筑师谢6洁敏在柳置公司办公室对施工勘察事宜进行了商议，最后三方达成了由广西建科院制定勘察要求、宋福欢根据广西建科院提供的勘察要求绘制钻孔布置图的口头协定，并确定了对桩基础全部钻孔，对墩基础抽取部分钻孔的大原则。9月3日，广西建科院通过电子邮件向柳置公司设计部发送了施工勘察要求文本，设计部通过电子邮件转发给宋福欢。根据宋福欢的建议，广西建科院对桩孔钻孔的间距进行了一次调整。当日，余伟超电话通知宋福欢，要求其联系钻探施工队进场钻探，宋福欢即通知刘绍勇钻探施工队进场。9月4日，宋福欢根据广西建科院的施工勘察要求绘制勘察钻孔布置图CAD电子文件（无任何单位盖章署名），通过电子邮件发给柳置公司设计部。（八）施工勘察开展情况：刘绍勇在接到宋福欢电话后，安排韦国许、韦逢三、韦海刚、刘绍高、韦国超、韦清平六人分别于9月3日和9月6日运送2台、1台钻机进场，并于9月5日进行钻探作业，共钻孔2个。二、事故发生经过及救援情况2014年9月6日中午，在柳东新区柳州叠翠湾一期工地，为进行施工勘察，钻探施工队韦国许、韦逢三、韦海刚、刘绍高、韦国超、韦清平六名施工人员在待勘探的A2#楼19#桩孔上方进行钻机装配。12时55分左右，因钻头跌入19#桩孔内（属有限空间，桩孔深约11.8米，直径1.0米，有约80厘米深积水），刘绍高在未了解桩孔内部状况和未采取任何防护措施的情况下，由韦国许帮助其顺着钢丝绳下到桩孔底部。数分钟后，韦国许在地面上呼叫刘绍高未得到回应，便独自顺着钢丝绳下到桩孔内查看。韦国许在下到桩孔底部后扶起刘绍高，但随后也与刘绍高一起瘫软昏倒。地面上的韦逢三见状即大声呼救，在一旁的韦国超，韦清平两人听到呼7救后，未采取任何防护措施便依次顺着钢丝绳下到桩孔内欲施救，皆昏倒在桩孔底部。六、事故发生的原因和事故性质事故调查组对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下：（一）直接原因钻探施工人员刘绍高安全意识淡薄，缺乏安全基本知识，违反《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）的有关规定，在未对可能存在的危险因素进行辨识、未佩戴安全防护用品的情况下盲目进入存在隐患的有限空间，导致事故发生；韦国许、韦国超、韦清平三人缺乏应急救援基本知识，在未进行危险辨识、未佩戴安全防护用品的情况下冒险进入有限空间盲目施救，致使事故扩大后果。（二）间接原因1.刘绍勇作为钻探施工队的组织者未对作业人员进行安全教育培训，在作业前未对作业现场进行危险因素辨识，未配备必要的劳动防护装备，在作业时未在现场进行监护和管理。2.南勘院作为地质勘察单位，使用不具备工程勘察劳务类资质的刘绍勇施工队开展现场钻探作业；对项目现场负责人之一的宋福欢疏于管理、放任自流，对施工场所存在的隐患缺乏辨识，对安全生产工作缺乏统一协调、管理；在事实上已实施施工勘察作业后，也未派出管理人员到现场进行有效管理。3.柳置公司作为项目的业主单位，项目管理不到位，合同管理不严谨；对南勘院使用不具备工程勘察劳务类资质的钻孔施工队开展现场钻探作业的情况失察；未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理；未定期进行安全检查，在该项目2#楼桩孔开挖完成后，对桩孔存在未封闭、围挡，施工场地存在事故隐患失察；在作出实8施施工勘察决定后，4.柳东建设局发现该项目提前开挖桩孔，且未及时与南勘院对相关事宜进行正式商谈，仅以口头方式向南勘院现场负责人侬战提出。现场存在安全隐患时，未督促、检查相关责任单位落实整改措施。5.柳州市住建委，人事管理不严，工作履职不到位。在免去温秋萍柳东建设局局长职务和覃新育副局长挂职期满后，未及时调整配齐柳东建设局领导班子，也未明确人员主持工作，造成其管理人员接替断档，工作职能无法有力开展。（三）事故性质根据事故原因分析认定，调查组成员一致认定柳州广投置业有限公司叠翠湾一期工程“9.6”中毒和窒息事故是一起因有限空间二氧化碳严重超标引起急性中毒缺氧窒息和施救不当致使事故扩大的生产安全责任事故。六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）对相关责任单