用药同意书

Xxx医院特殊检查、自费药品、乙类药品用药同意书武安市城镇职工，离休干部，伤残军人住院期间，依据医保目录，经治医生首选甲类药品，做普通检查，因患者病情需要用自费药或乙类药品，做特殊检查时，必须征得患者本人或家属同意，签字后方可实施，否则所发生的费用由经治医生负担。武安市参合农民住院期间，依据农合目录，经治医生首选目录内报销药品、做普通检查，因患者病情需要用自费药或乙类药品，做特殊检查时，必须征得患者本人或家属同意，签字后方可实施，否则所发生的费用由经治医生负担。患者姓名：科室：住院号：年月日药品、检查名称患者或家属签字经治医生签字科主任签字《同意书》随病历保存