关于子宫肌瘤合并糖尿病护理个案的讨论

关于子宫肌瘤合并糖尿病护理个案的讨论一、糖尿病围手术期管理的重要性二、病例介绍三、反思与不足四、相关知识的学习一、糖尿病围手术期管理的重要性糖尿病患者与手术◆估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率9.7%◆糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创等◆25%~50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术◆接受外科手术的中老年患者中，有10%~15%为糖尿病患者。◆急诊手术病人23%合并高血糖。一、糖尿病围手术期管理的重要性手术对血糖控制的影响一、糖尿病围手术期管理的重要性血糖控制不佳对手术的影响手术患者血糖控制不良抵抗力减低代谢紊乱死亡率高2-3倍风险大住院期延长急慢性并发症手术复杂性增加手术并发症多组织修复能力差易感染高10倍左右二、病例介绍患者17床，徐艾兰，女，54岁住院号：1707158017入院诊断：1.子宫平滑肌瘤2.Ⅱ型糖尿病3.Ⅱ型糖尿病型周围神经病4.Ⅱ型糖尿病型周围血管病变既往史•无糖尿病家族史，有胆囊结石病史。妇检•宫颈肥大，子宫增大，如孕4月大小，形态不规则，活动欠佳。辅助检查•入院血检：空腹葡萄糖8.49mmol/l，尿素7.06mmol/l，血红蛋白90g/L,血型A+。超声示：子宫肌瘤。TCT示：上皮细胞良性反应性改变入院评估•Braden评分：23分。ADL生活自理能力评分：100分。营养评估：正常营养状态。疼痛评分：0分。跌倒/坠床评分:3分。Autar深静脉血栓评分：4分。二、病例介绍患者于7-21由内分泌转入我科后给予2级护理，阴道擦洗Bid，优泌乐胰岛素三餐冲击量2U-2U-2U。7-21至7-23测三餐前血糖5.4-5.7mmol/L，三餐后血糖5.2-9.6mmol/l诊疗经过二、病例介绍7-24行手术前肠道准备，护士宣教患者中午吃麯米茶，一点钟喝电解质散1000ml，测中餐前血糖4.2mmol/l（未注射胰岛素冲击量），中餐后血糖7.8mmol/l。晚餐前血糖3.1mmol/l，患者饮完面汤后想睡，测得血糖4.7mmol/l,给予5%GS500ml输入后好转诊疗经过二、病例介绍7-25手术日患者于0:38分诉心慌、饥饿，测血糖2.9mmol/l，口服糖果后复测血糖4.5mmol/l，3:00血糖6.1mmol/l，入手术前测血糖为4.0mmol/l，上手术室给予5%GS100ml半小时内输完，血糖无升高。取消手术，回病房血糖为4.1mmol/l，晚22:00测血糖3.6mmol/l，口服自备糖果后复测血糖6.5mmol/l。7-26测早餐后血糖为3.9mmol/l，指导服用自备糖果，请内分泌科会诊，建议患者转入上级医院诊疗经过三、反思与不足糖尿病术前护理护理记录书写异常血糖的观察与护理反思与不足三、反思与不足糖尿病术前护理1、心理护理：因子宫肌瘤合并糖尿病的病人大部分都是老年人，她们平时很少到妇科就诊，一旦患上妇科病容易产生恐惧心理，对手术治疗比较担心，甚至产生悲观失望情绪，那么我们更要要重视病人心理疏导、服务态度热情主动、护理工作做到细心和耐心、尽量有专人负责。2.术前饮食指导：制定糖尿病饮食，如早餐、中餐、晚餐饭食的分配为1/5、2/5、2/5.指导病人及其家属掌握食谱计量及食品换算法。在注射普通胰岛素后30min嘱其按时进餐，以防发生低血糖。同时也要让患者了解低血糖反应的临床表现，如心慌、乏力、颤抖、饥饿、出汗、言语不清等症状。嘱其身上自带糖果、饼干，一旦发生尽快服用防止低血糖发生。3.严密监测血糖和控制血糖：严格遵守糖尿病饮食，并保持足够的蛋白质的摄入。严格监测空腹血糖和三餐前后血糖。空腹血糖控制7.25-8.3mmol/l，尿糖(+)以下，尿酮（-），手术较安全4.阴道准备：术前3天每日用0.5%碘伏擦洗阴道两次，保持阴道清洁度和外阴清洁5.肠道准备：术前晚餐进半流质后禁食，禁食6-8h，术前晚、术晨用肥皂水清洁灌肠各一次6.术前日做好药敏试验、备血。嘱其晚上做好淋浴、安定0.5mg睡前口服，保证睡眠充足；同时注意保护皮肤，防止外伤和感染，以免加重糖尿病，影响手术日，增加并发症的发生。7.手术当天测量生命体征并记录，同时做好手术区皮肤准备，并留置尿管。责护与手术室护士认真做好交接工作8.准备好麻醉床，保持床铺平整、干净。同时准备床边用物，如沙袋、心电监护仪、氧气装置备用。三、反思与不足护理记录书写1.护理文书的基本要求客观、真实、准确、及时、完整、规范2.护理记录内容记你看到的、监测到的、听到的、做到的(如护理计划上专科观察内容护理记录单上也应有记录)3.PIO思路方式：问题---观察到的情况，测量到的情况，病人反应的情况，其他重要监测数据（客观病情）措施---为病人做了些什么（护理措施）结果---做了以后病人又怎么样了（效果评价）四、相关知识的学习定义：糖尿病酮症酸中毒是由于体内胰岛素缺乏，胰岛素的拮抗激素分泌增加，脂肪分解加速、酮体生成增多所致。患者出现高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒等临床表现。出现意思障碍时则称为糖尿病酮症酸中毒昏迷。诱因：有感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食失调或胃肠疾患、手术、外伤等应急情况，其中感染是最常见和最主要的诱因。★糖尿病酮症酸中毒（DKA）糖尿病的急性并发症四、相关知识的学习糖尿病酮症酸中毒（DKA）初期：只表现为糖尿病原有症状加重，或兼有感染等诱因表现中期：进一步发展可出现疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐、烦躁、口渴明显，尿量显著增多，呼吸深快，呼出气中有烂苹果味（丙酮）部分患者可有腹痛，酷似急腹症（又称糖尿病酮症酸中毒假性腹膜炎），应予以鉴别。失水严重则出现尿量减少，皮肤黏膜干燥，弹性差，眼球下陷，血压下降，四肢阙冷。后期：中枢神经受抑制，出现嗜睡、意识障碍甚至昏迷糖尿病的急性并发症四、相关知识的学习糖尿病酮症酸中毒（DKA）糖尿病的急性并发症治疗1.补液2.胰岛素治疗3.纠正电解质及酸碱平衡失调4.处理诱发病和防治并发症并发症：休克、严重感染、心力衰竭、肾衰竭、脑水肿、胃肠道表现四、相关知识的学习特点：血糖显著增高，血浆渗透压增高，脱水和进行性意识障碍，而无明显的酮症酸中毒多发生于50-70岁的中年人，约有2/3患者发病前无糖尿病史，或为轻型2型糖尿病。诱因1.感染，手术、外伤等应急情况2.服用利尿剂、糖皮质激素3.血液或腹膜透析4.糖摄入过多，如大量静脉输葡萄糖、过多饮用含糖饮料等。临床表现：高渗昏迷起病缓慢，常现有多尿、多饮、疲乏，随后出现脱水症状病逐渐加重，患者皮肤黏膜干燥，弹性差，血压下降，眼压降低由于渗透压升高，导致脑水肿，出现中枢性高热，嗜睡、定向力障碍、幻觉、淡漠，局灶性癫痫、偏瘫或单瘫、失语等神经系统症状，最后陷入昏迷★高渗性非酮症糖尿病昏迷糖尿病的急性并发症四、相关知识的学习★高渗性非酮症糖尿病昏迷糖尿病的急性并发症补液1胰岛素治疗2纠正电解质紊乱3去除诱发因素4四、相关知识的学习★低血糖糖尿病的急性并发症低血糖属于糖尿病急性并发症之一，当血糖低于2.8mmol/L（50mg/dL）时即可诊断为低血糖。一、引起低血糖的原因：1、过量胰岛素或口服降糖药2、剧烈活动或过量饮酒3、饥饿或进食量减少4、Ⅱ型糖尿病早期餐前反应性低血糖5、糖尿病严重肾病致肾功能减退时，对胰岛素和降糖药代谢降低6、其它合并的可引起血糖降低的系统疾病如严重肝病、恶性肿瘤等二、低血糖的症状：发抖、心跳加快、头晕想睡、焦虑不安、饥饿、出虚汗、视觉模糊、四肢无力、头痛、情绪不稳等。四、相关知识的学习★低血糖糖尿病的急性并发症三、低血糖的自我诊断：当怀疑有低血糖时，应立即监测血糖：血糖低于3.0mmol/L时，可诊断为低血糖，无论有无症状均应治疗血糖介于3.0-5.6mmol/L时，如有低血糖症状，亦应治疗血糖高于5.6mmol/L时，无需治疗若无条件立即检测血糖，上述症状明显者，亦应及时治疗四、低血糖的自我救治：1、立即食用下列一种可快速升高血糖的食品；饮一杯糖水，含食糖15-20g；饮一杯葡萄糖水，含葡萄糖15-20g；饮一杯果汁或可乐；吃1-2汤匙蜂蜜；吃6颗糖块或2块饼干（约重30g）2、处理过低血糖后，仍保持原来的饮食计3、发生严重的血糖，神志不清时，家属应立即将病人送往医院急诊四、相关知识的学习★低血糖糖尿病的急性并发症五、夜间低血糖：夜间低血糖可能维持数小时而不惊醒患者，可能导致猝死如果睡前血糖水平低于6-7mmol/L，表明患者可能需在睡前加餐。预防措施：睡前适当加餐；减少晚饭前或睡前胰岛素剂量；若剂型不合理，也需调整；加强夜间对血糖的监测。四、相关知识的学习糖尿病的慢性并发症四、相关知识的学习手术前血糖要求1、术前血糖要求强调个体化2、择期手术空腹血糖5.6-8.0mmol/L餐后2H血糖6.1-10.0mmol/L3、急诊手术随机血糖13.9mmol/L4、眼部手术FBG5.6-6.7mmol/LPBG6.1-10.0mmol/L酮症酸中毒高渗性昏迷禁止手术对于非急症手术术前HBA1C9.0%或FBG10.0mmol/L或随机BG13.9mmol/L予以推迟，控制血糖急症手术可在术前准备时间予以静脉滴注胰岛素，尽快改善高血糖状态，增加手术安全性5、空腹血糖正常值3.9-6.1mmol/l餐后2h≤7.8mmol/l四、相关知识的学习手术前降糖方案调整1、单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好，无明显并发症，手术时间1小时，局麻不需禁食手术患者。手术日停用原有的口服药，避免静脉输糖必要时按1U:2-4g胰岛素中和，进食后恢复原来治疗。2、手术时间1小时、椎管内麻醉或全麻、需禁食的手术患者，术前3天停用原降糖药物，改为胰岛素泵做术前准备，术中需监测血糖，对创伤大，应激血糖高的可静脉小剂量胰岛素，维持血糖8.0-10.0mmol/L。3、急症手术，如血糖13.9mmol/L持续滴注胰岛素0.1-0.15U/kg/h，每小时监测血糖一次控制血糖每小时下降4-6mmol/L为宜，手术中维持血渗透压和PH值正常。