子宫内膜异位症、子宫腺肌症

第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病演讲者：张秀果主任医师第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病第一节子宫内膜异位症Endometriosis演讲者：张秀果主任医师［概述］•子宫内膜异位症(简称内异症)和子宫腺肌病均是妇产科常见病，临床上常可并存。•二者虽同为内膜异位引起的疾病，但它们的发病机制和组织发生学是不相同的,临床表现亦有差异,实际上是两种不同的疾病。第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病［定义］--具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外的其他部位时称为子宫内膜异位症。第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病异位内膜可侵犯全身任何部位，如脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺，甚至手臂、大腿等处，但绝大多数位于膀胱内，以卵巢及宫骶韧带最常见。其次为子宫、直肠子宫陷凹、腹膜脏层、阴道直肠膈等部位，固有盆腔子宫异位症之称。第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病•绝经或切除双侧卵巢后，异位内膜可逐渐萎缩吸收；妊娠或使用激素抑制卵巢功能，可暂时阻止疾病的发展，故内异症是激素依赖的疾病。•内异症在病理上呈良性形态学改变，但具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力。•持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕是患者的主要临床表现。［流行病学］•一般见于生育年龄妇女，发病率为10%～15%•近年来，其发病率有明显升高趋势•生育少、生育晚的女性发病明显多于生育多者•绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收•妊娠或使用性激素抑制剂抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病［发病机制］1860年VonRokitansky首先描述子宫内膜异位症主要有以下3种学说，任何一种学说都不能完全解释内异症的所有方面本病的发病机制至今仍未完全阐明第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病［种植学说］1921年首次提出该学说(Sampson)异位的内膜来源于子宫内膜组织，这些组织转移宫腔以外的部位，并种植和生长。第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病(1)经血逆流经期时，妇女子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流,经输卵管进入盆腔,种植于卵巢和盆腔腹膜,并在该处继续生长和蔓延,形成盆腔内异症。Sampson，1921第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病(2)医源性种植剖宫产术后继发腹壁切口内异症或阴道分娩后会阴切口处出现内异症，可能是术时将子宫内膜带至切口直接种植所致。第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病（3）淋巴及静脉播散有学者认为子宫内膜可通过盆腔淋巴管、淋巴结或盆腔静脉播散,远离盆腔部位的器官第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病［体腔上皮化生学说］异位内膜细胞来源于盆腔腹膜的体腔上皮化生，由胚胎时期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在卵巢激素、经血及慢性炎症刺激后,被激活而转化成内膜组织。RobertMeyer，病理学家，19世纪第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病［诱导学说］在内源性生物化学因素的诱导下未分化的腹膜组织发展子宫内膜异位组织第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病［遗传学说］［其他因素］［免疫调节学说］第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病［病理］异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连的形成，出现紫褐色斑点或小泡,最后发展为大小不等的紫褐色实质性结节或形成囊肿。第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病1、卵巢：最容易被异位内膜侵犯，约80%病变累及一侧。累及双侧占50%。1.微小病灶：属于早期。位于卵巢浅表皮层的红色、紫蓝色或褐色斑点或数毫米大小的小囊。第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病2.卵巢子宫内膜异位囊肿：随着病变的发展，异位内膜侵犯卵巢皮质并在其内生长、反复周期性出血，形成单个或多个囊肿性的典型病变。囊肿大小不一，直接多在5cm左右，大至10-20cm，内含暗褐色、似巧克力样糊状陈旧性血性液体，故又称为卵巢巧克力囊肿。第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病卵巢巧克力囊肿：•增大时表面呈灰蓝色。•在月经期内出血增多，腔内压力大，特别是囊壁近卵巢表面时易反复破裂，破裂后囊内容物刺激局部腹膜发生局部炎性反应和组织纤维化，导致卵巢与邻近的子宫、阔韧带、盆侧壁或乙状结肠等紧密相连，致使卵巢固定在盆腔内活动度差。第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病卵巢巧克力囊肿：•若手术强行剥离时，粘连局部囊壁极易破裂，流出黏稠暗褐色陈旧血液。•这种粘连是卵巢子宫内膜异位症的临床特征之一。第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病2、宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段•位于盆腔后壁较低处，与经血中的内膜碎屑接触最多，故为好发部位。•病变早期，局部散在紫褐色出血的或颗粒状结节，宫骶韧带增粗或结节样改变。•随病变的发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅或者消失，重者病灶向阴道直肠膈发展，在膈内形成肿块并向后穹窿或直肠腔凸出。第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病3、盆腔腹膜•色素沉着型：腹腔镜下呈紫蓝色或黑色结节•无色素沉着型：无色素的早期病灶，但更有活性，并有红色火焰样、息肉样、白色透明变、卵巢周围粘连、黄棕色腹膜斑。第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病4、其他部位•阑尾、膀胱、直肠异位病灶呈紫蓝色或红棕色点、片状病损，很少穿透脏器黏膜层。•会阴及腹壁疤痕处异位病灶因反复出血致局部纤维增生而形成圆形结节，病程长者结节可大至数厘米，偶见典型的紫蓝色或陈旧出血灶。第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病镜下检查：•可见子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血等成分。•出血来自间质内血管，镜下找到少量内膜间质细胞即可确诊。•临床表现和术中所见很典型，即使镜下仅能在卵巢囊壁中发现红细胞或含铁血黄素细胞等出血证据亦可视为内异症。第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病［临床表现］症状-痛经和慢性盆腔痛：继发性痛经、进行性加重-不孕-月经异常-性交痛-急腹痛-其他特殊部位症状第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病体征-后位子宫，粘连固定。-在子宫直肠窝、子宫骶韧带或宫颈后壁常可触及触痛性结节。-附件区囊性偏实不活动包块。第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病［诊断］病史：重点询问月经史、孕产史、家族史及手术史妇科检查：双合诊三合诊第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病腹腔镜检查：金标准-是目前诊断内异症的最佳方法-对不明原因不育或腹痛者应首选腹腔镜检查-镜下看到典型的子宫内膜异位病灶时，即可确定诊断-只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫内膜异位症分期第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病其他辅助检查-影像学检查-血清CA125测定-抗子宫内膜抗体（EMAb）第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病［临床分期］美国生育协会（AmericanFertilitySociety,AFS）1985年R–AFS分期法第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病各个分期病变的表现和评分第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病［鉴别诊断］•卵巢恶性肿瘤•盆腔炎性包块•子宫腺肌病第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病［治疗］•期待治疗•药物治疗•手术治疗•手术+药物或药物+手术+药物联合治疗•不孕的治疗第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病期待治疗•前列腺素合成酶抑制剂•希望生育的作不孕症的各项检查和治疗，使其尽早受孕•妊娠、分娩后症状可缓解、病变可消失，且可不复发第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病药物治疗•短效避孕药-假孕疗法，类似妊娠的人工闭经。抑制排卵、使子宫内膜及异位内膜萎缩第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病•高效孕激素-达那唑-孕三烯酮-促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病•抑制卵巢功能GnRH-α治疗-是治疗子宫内膜异位症最有效的药物-是发达国家常使用的药物-缓解疼痛效果明显（90%以上）-保守性手术后使用可以推迟疼痛复发-对不孕患者能提高受孕力第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病手术治疗•腹腔镜手术是本病最佳处理方法目的：-明确诊断及进行临床分期-清除异位内膜病灶及囊肿-分离粘连及恢复正常解剖结构-治疗不孕-缓解和治疗疼痛等症状第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病•适应证-药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功能未恢复者-较大的卵巢内膜异位囊肿且迫切希望生育者第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病•手术方式-保留生育功能的手术-保留卵巢功能的手术-根治性手术①去势手术②全子宫、双附件及子宫内膜异位病灶切除术-缓解疼痛的手术①宫骶神经切除术（LUNA）②骶前神经离断术（PSN）第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病手术+药物或药物+手术+药物联合治疗-术前用药治疗2～3个月，有利于手术-术后用药治疗2～3个月，降低复发率第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病预后•防止经血逆流•药物避孕•防止医源性异位内膜种植第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病第二节子宫腺肌病Adenomyosis第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病［定义］子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病病因-多次妊娠分娩子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎-高雌激素的刺激：因其多合并子宫肌瘤和子宫内膜增生过长第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病病理•巨检-弥漫型-局限型•镜检-肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质弥漫性底部子宫增大，在白色的激素之间有淡红色小岛，有小的出血区子宫腺肌症合并右输卵管内异症第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病［临床表现］•继发性、渐进性痛经•经量增多，经期延长•子宫均匀增大或局限性结节，质硬，压痛第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病［诊断］•症状和体征•B超检查：肌层内增强的不规则回声第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病［治疗］•药物治疗-非甾体类抗炎药、口服避孕药等-左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐环）•手术治疗第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病THANKSFORYOURATTENTION