病历质量总结、分析、评价及整改措施

上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2013年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历审核情况：抽查病历总数甲级乙级丙级返修份率份率份率份率1月403895%25%00512.5%2月525198.1%11.9%0059.6%3月605896.7%23.3%00610%二、病历检查缺陷审核情况：归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致；3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致；5））、入院记录医师未签名.三、分析评价：本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。四、整改措施：1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；6、科室组织医护人员学习病历书写规范。7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。医务科2010年3月18日上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2010年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历情况：抽查病历总数甲级乙级丙级返修份率份率份率份率1月403895%25%00512.5%2月525198.1%11.9%0059.6%3月605896.7%23.3%00610%二、住院病历3个工作日档病率月份出院病历数三日内归档病历数三日以上归档病历数三日归档率1月3603303091.72月3122872592.0%3月3853503590.9%三、病历检查缺陷情况：归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致；3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致；5））、入院记录医师未签名.三、分析评价：本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。四、整改措施：1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；6、科室组织医护人员学习病历书写规范。7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。医务科2010年3月18日上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2010年二季度）2010年第二季度来病历质量总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历情况：抽查病历总数甲级乙级丙级返修份率份率份率份率4月303896.7%13.3%0026.7%5月355197.2%12.8%00411.4%6月355894.3%25.7%0038.6%二、住院病历3个工作日档病率月份出院病历数三日内归档病历数三日以上归档病历数三日归档率4月3743423291.4%5月3933682593.6%6月3783433590.7%三、病历检查缺陷情况：归纳起来缺陷：1、化验报告单粘贴不合规范2、医嘱写书过草、不易辩认3、病程记录书写有缺陷，医嘱更改无说明理由，上级医师查房记录过简，少有指导性意见，缺上级医师签名三、分析评价：本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过94%,这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中病历内涵方面以及医生工作责任心不高，希各科高度引起重视。四、整改措施：1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；6、科室组织医护人员学习病历书写规范。7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。医务科2010年05月21日