胆石症与胆囊炎

胆石症与胆囊炎首都医科大学附属北京友谊医院刘凤奎主要内容北京友谊医院主要内容1胆石症发病情况3胆石形成原因2胆道疾病门诊诊治体会6胆石症胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院5胆石症胆囊炎诊断技术与诊断思维4胆石症与胆囊炎关系7胆囊息肉处理一、胆石症发病情况北京友谊医院胆石症发病情况北京友谊医院胆石症是一种常见病西方国家的发病率：10-20%老年人:11.9%女性:25%男性:10%美国约2000万人患胆石症.每年发现100万人每年花费的手术费用10亿美元胆石症发病情况北京友谊医院我国胆石症的发病率:约9-11%尸检胆石发生率:7%80岁以上:23%医院对外体检:40岁以上9.1%职工40岁以上:9.7%胆石症发病情况北京友谊医院胆石在胆道内的部位胆囊占52.8%,肝内外胆管36.2%肝外20.1%肝内16.1%胆囊、肝外胆管11%胆石症发病情况北京友谊医院全国26省市146家医院手术胆石症11298例资料胆囊结石占52.8%肝内外胆管占36.2%肝外胆管占20.1%肝内胆管占16.1%胆囊.肝外胆管均有占11.0%胆石症发病情况北京友谊医院胆石症发病情况北京友谊医院北京一些医院对803例胆石症手术中取结石化验检查胆色素钙占49.6%胆固醇占34.8%(国外占80%)胆固醇-色素钙混合占9.5%碳酸钙占2.6%其他占3.5%二、胆道疾病门诊诊治体会北京友谊医院3104例门诊病人北京友谊医院性别年龄分布情况北京友谊医院男40.3%女59.7%≤40岁21.2％3104例门诊病人部位及性质北京友谊医院部位及性质例数（人）胆囊2560胆管265胆囊+胆管89术后再发结石122胆石+息肉653104例门诊病人病因北京友谊医院病因例数（人）家族史230糖尿病412胃切除7肝硬变7甲亢2甲低1减肥23104例门诊病人转归北京友谊医院转归例数（人）转外科手术（初诊）310排净43治疗中转外科84控制症状1445（多无症状）结石变大463104例门诊病人三、胆石症形成病因北京友谊医院胆石症形成病因北京友谊医院全身因素局部因素胆汁淤积胆液胶体化胆盐浓度酸碱度胆石症形成病因北京友谊医院年龄性别地区生活方式生活水平饮食习惯种族遗传胆石症形成病因北京友谊医院胆石症与地区生活方式饮食习惯有关：美国，英国，德国，瑞士及其他西方国家极为常见美国印第安人1/3有胆石胆石症形成病因北京友谊医院胆石症与地区生活方式饮食习惯有关：非洲人胆石少见西方化饮食及生活水平较高的非洲人发病率增加胆石症形成病因北京友谊医院胆石症与地区生活方式饮食习惯有关：东方国家也较少见日本富裕居民患胆固醇结石多日本劳动者患胆色素结石多胆石症形成病因北京友谊医院胆石症与地区生活方式饮食习惯有关：天津胆固醇结石在增加胆色素结石在减少1959年69.1％1981年55.2％胆石症形成病因北京友谊医院胆道感染胆道蛔虫肥胖雌激素糖尿病病毒性肝炎胃手术精神因素胆石症形成病因北京友谊医院减肥不吃早点遗传（两代13人胆石）四、胆石症与胆囊炎关系北京友谊医院胆石症与胆囊炎关系北京友谊医院胆石症与胆囊炎并存，互相影响国外胆囊炎合并胆石85%-90%国内一般65%-75%3984例胆囊炎合并胆石60.2%胆囊炎不经治疗，治疗不彻底，经久不愈迟早形成结石。五、胆石症与胆囊炎诊断技术及诊断思路北京友谊医院胆石症的诊断北京友谊医院胆石症的诊断北京友谊医院临床表现约2/3胆石症患者无症状或仅有消化不良约1/3胆石症患者出现急性症状如胆绞痛体征右上腹压痛黄染胆石症的诊断北京友谊医院辅助检查1.超声检查（首选）诊断胆道结石鉴别黄疸诊断其他胆道疾病胆石症的诊断北京友谊医院辅助检查2.放射学检查腹部平片口服法胆囊造影静脉法胆囊造影经皮肝穿胆管造影ERCPCT，MRI，MRCP术中或术后胆管造影胆石症的诊断北京友谊医院辅助检查3.核素扫描检查核素锝-99m对急性胆囊炎、黄疸的鉴别诊断，慢性胆囊炎、胆系感染、胆系先天性疾病的诊断很有帮助。对肝内胆管泥沙样结石诊断比B超优越。对胆石的诊断不如B超。胆石症的诊断北京友谊医院辅助检查4.胆道镜检查5.十二指肠引流胆石症的诊断北京友谊医院各种影象学诊断可靠性比较敏感度特异度准确度超声20%~80%90%50%~70%（CBD）95%~98%（GB）CT23%~85%95%55%~86%（CBD）75%~85%（GB）ERCP81%~90%98%61%~83%（CBD）81%~92%（GB）MRCP89%~90%100%94%~97%（CBD）80%~90%（GB）胆石症的诊断北京友谊医院各种影像学优缺点比较B超无创经济易普及不能了解全胆道CT无创普通CT不能了解全胆道MRCP无需口服或静脉注射造影剂，无放射线辐射,无并发症和不良反应。ERCP了解全胆道，3-5级胆管，直观十二指肠降部和乳头形态并活检，同时可进行治疗（EST,ENBD）.缺点（1）需设备技术，３％-１７％失败；（2）对碘过敏，胃手术后消化道重建（BillⅡ式）（3）并发症0.8％-1.0％，死亡率为0.05％-1.0％。无症状胰腺炎（ＣＴ发现）高达２８％。PTC需设备技术，出血、胆漏、胆汁性腹膜炎胆石症的诊断北京友谊医院ERCP-正常胆树胆石症的诊断北京友谊医院ERCP-CBD结石胆石症的诊断北京友谊医院胆石症诊断与误诊诊断胆石症靠临床表现及检查辅助检查首选B超，凡腹痛病人常规做B超检查可减少误诊——胃病——黄疸型肝炎——消化性溃疡，胃炎，食管裂孔疝——心绞痛胆石症的诊断北京友谊医院胆石症诊断注意并发症（紧急处理？）常见并发症感染梗阻胰腺炎癌变胆石症的诊断北京友谊医院病史B超体检炎症胆石肿瘤？十二指肠引流（慢性）血常规性质部位静脉造影腹平片口服造影占位？性质？MRIMRCP核素扫描经皮经肝胆道造影ERCP胆石？CT肿瘤标志物胆囊炎的诊断北京友谊医院胆囊炎的诊断北京友谊医院绝大多数胆囊炎合并胆石症，仅有5-10%例外临床表现（急性）腹痛体征右上腹压痛，反跳痛，Murphy征+B超胆囊肿大，胆囊壁厚血常规WBC↑，GR%↑胆囊炎的诊断北京友谊医院胆囊炎的病原学细菌（需氧菌，厌氧菌）其中厌氧菌约占38-42％有报道称胆汁中分离出Hp寄生虫蛔虫中华分支睾吸虫，猫后睾吸虫肝片吸虫粪类圆线虫病毒脊髓灰质炎病毒肝炎病毒（甲型）六、胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院（一）非手术治疗北京友谊医院胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院胆石症的非手术指征适合手术但不愿接受手术者高龄体弱合并糖尿病冠心病有手术危险者无症状或症状轻微患者要求溶石治疗者体外冲击波碎石前后辅助应用,促进结石溶解胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院溶石的选择结石小1.0为好胆固醇结石胆石活动胆囊功能好胆道不狭窄胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院非手术治疗达到的结果简便,病人无痛苦，依从性好副作用小,并发症少可以推迟手术或避免手术缓解甚至消除症状.预防急性发作利胆消炎,溶石排石,抑制结石再长预防结石再发胆囊术后仍需用药胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院药物选择溶石药物熊去氧胆酸（优思弗）1971年国外应用鹅去氧胆酸治疗胆固醇结石美国人（较胖）24个月完全溶解14％美国人（较轻）24个月部分溶解64％1974年日本应用熊去氧胆酸治疗胆固醇结石日本人有效80％胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院药物选择溶石药物熊去氧胆酸（优思弗）降低胆囊胆汁酸中胆固醇。阻止胆固醇从液晶相转化成固晶相进而形成结石。减少肠道胆固醇吸收。减少胆固醇饱和度。胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院药物选择促进胆汁分泌的药如:肝胆能(加诺).胆维他中药:胆康胶囊.消炎利胆片.胆乐等胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院总攻排石统计国内62多单位4325例运用总攻排石效果排石率60%排净率30%病死率0.73%胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院总攻排石方案8：30排石汤200ml,芒硝冲服9：30吗啡5ml,皮下注射10：10阿托品0.5mg,皮下注射10：1533%硫酸镁40ml,吸入亚硝酸异戊酯10：205%稀盐酸30ml，口服10：25脂肪餐（油煎鸡蛋2个或3个）10：30电针，右胆俞穴（阴极），日月，梁门或太冲穴（阳极）胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院中西医结合方法耳穴埋中药或结合体针（针灸）排石汤/硫酸镁，电极穴位刺激推按运经仪加中药胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院中西医结合方法穴位贴敷利胆膏电针（穴位）变阻电冲配合吃油炸鸡蛋，猪蹄胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院器械排石体外冲击波碎石术超声波碎石术激光碎石术胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院介入治疗十二指肠镜下胆总管支架放置术胆道镜碎石术胆道气囊导管取石乳头切开拉网取石胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院抗炎治疗抗生素选择最好是有病原学证据和药敏如根据胆汁培养，血培养经验治疗，胆道厌氧菌占38-42%可选用甲硝唑，替硝唑胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院解除胆道梗阻胆道梗阻易发展为胆管炎胆道梗阻影响抗生素疗效方法：乳头切开鼻胆引流经皮经肝引流手术治疗胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院并发症治疗胆道感染胆道梗阻急性胰腺炎休克多脏器功能衰竭（二）手术治疗北京友谊医院胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院胆石症的手术指征胆囊结石嵌顿并发急性胆囊炎、积水、积脓胆绞痛频繁发作胆囊失去功能，或胆囊充满结石，或胆囊萎缩胆石过大2.0cm,结石钙化者胆囊结石并胆总管结石者并发胆源性胰腺炎梗阻性黄疸疑似胆囊癌，胆管癌胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院胆石症的手术选择保留胆囊纤维胆镜取石保胆取石胆囊造瘘胆囊切除开腹胆囊切除腹腔镜胆囊切除胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院术后再发结石胆石胆囊切除术（6.5%，15.38%）保胆取石术（5年40%）碎石术后胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院术后再发结石虽已切除胆囊取出胆石，形成胆石病因并未完全去除。所以，仍有在胆管或未切除的胆囊内再发结石的可能。——应预防性用药。胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院术后胆道感染处理乳头切开术，胆肠吻合术容易发生感染处理：利胆药（加诺或胆维他）+抗生素胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院胆道疾病的治疗示意图胆石非手术手术溶石利胆排石碎石中西结合癌变胰腺炎梗阻感染抗生素乳头切开\取石\支架再发结石残留结石保胆取石切除术腹腔镜开腹痊愈七、胆囊息肉处理北京友谊医院胆囊息肉处理北京友谊医院胆囊息肉样病变又称胆囊隆起性病变肿瘤性息肉样病变腺瘤腺癌非肿瘤性息肉样病变炎性息肉胆固醇息肉腺瘤增生胆囊息肉处理北京友谊医院恶性？直径1.0cm,短期增长迅速腺瘤或癌多为单发形状不规则，基底宽或局部胆壁增厚部位位于体部又疑为恶性易侵犯肝脏胆囊息肉处理北京友谊医院处理原则有症状者考虑手术良性息肉定期随访腺瘤有恶变可能，特别是5mm或广基者应尽早手术谢谢Thankyou