肺心病首次病程记录

2017-04-0808:34:13:000首次病程记录患者XXX,男，72岁，以“反复咳嗽咳痰20年，心悸气促5年再发1周”为主诉，于2017-04-0808:34:13:000入院。病例特点：1.病史：该患20年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，经抗炎治疗后缓解，后上述症状反复发作，逢冬春季节就会加重，每年持续时间大约3个月左右，曾就诊于多家医院诊断为“慢性支气管炎”予以祛痰，抗感染等治疗后症状可好转，出院后未规范用药治疗，5年来随着咳嗽咳痰加重，又出现活动气促，以至于休息时都会出现气短症状并且严重时伴有乏力，心悸，下肢水肿，也曾在我院我科多次以“慢阻肺，肺心病”住院治疗，5天前因天气原因受凉再次出现上述不适，咳少量黄白黏痰，难咳出，伴有胸闷，活动后气短症状明显，偶有夜间憋醒，端坐位时咳嗽气短稍有缓解，无咳血胸痛，服用头孢类药物未见明显好转，为求进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“肺心病”收入我科，病发加重以来伴有头晕，睡眠差，无打喷嚏流涕，无肌肉酸痛，无胸闷，心悸，偶尔恶心未呕吐，无乏力盗汗，无皮疹，无关节疼痛，无盗汗，大小便正常，饮食一般，体重无明显变化。{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P75次/分.R22次/分.BP150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇轻度紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，桶状胸，肺部触诊语减弱，双肺底听诊少许湿罗音及哮鸣音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常.余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：慢性肺源性心脏病心功能不全慢性阻塞性肺疾病诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查:{请输入辅助检查}鉴别诊断：1.风湿性心脏病：往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，X线，心电图，超声心动图有特殊表现2.冠心病：有典型心绞痛.心肌梗塞病史或心电图表现.原发性高血压.高血脂.糖尿病史有助于鉴别.体检.X线.超声心动图呈左心室肥厚征象可资鉴别诊疗计划：1、内科护理常规2、抗炎治疗3、祛痰平喘4、强心利尿5、对症治疗6、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：