实用临床护理“三基”个案护理内科篇

内科疾病护理第一节心血管内科一、冠心病患者的护理【案例分析】患者，男性，45岁，拟“冠心病”收入院。一年来反复出现活动后胸闷不适，持续数分钟，休息后可缓解。近2周多次夜间发作胸闷胸痛，持续时间延长，含服救心丸稍缓解。护理评估：神志清楚，P74次/分，BP150/80mmHg,，身高172cm，体重81kg。患者生活不规律，应酬多，性格急躁。去年体检发现血脂、血糖异常后未服药。既往高血压史3年，最高血压达180/110mmHg。吸烟史15年，20支/日。心电图：窦性心律，V2—V5导联ST段压低，T波倒置。选择题1.该患者的冠心病分期为（B）A．无症状性心肌缺血B．心绞痛C．心肌梗死D．缺血压性心肌病E．猝死2.患者入院后护士应嘱其（B）A．绝对卧床休息B．限制活动C．谨慎活动D．被动活动E．自由活动3.医嘱予“阿司匹林、氯吡格雷”口服，护士健康宣教的内容包括哪些？（ABCDE）A．饭后服用药物B．嘱患者使用软毛牙刷C．注意大小便颜色D．谨慎活动避免撞击E．输液拔针后延长按压时间4.患者夜间再次发作胸骨后疼痛，呈压榨性，伴大汗及濒死感，护士应采取的护理措施包括哪些（ABCDE）A．嘱患者绝对卧床休息B．吸氧C．心电监护D．遵医嘱用药E．陪伴安慰患者5.患者床边心电图提示V1—V5导联ST段抬高，为明确诊断最可靠的实验室检查是（D）A．CKB．肌红蛋白C．BNPD．肌钙蛋白E．AST6.患者胸痛持续不缓解，医嘱予吗啡静推、硝酸甘油静脉泵入，护士用药后应注意观察患者（ABCD）A．呼吸频率和节律B．胸痛有无缓解或加重C．心率、心律和血压变化D．有无面部潮红、头部胀痛E．有无腹痛、腹泻7.患者复查心肌坏死标志物增高，根据心电图定位诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，护士应警惕患者易发生（B）A．房性心律失常B．室性心律失常C．房室传导阻滞D．窦性心动过缓E．室上性心动过速8.为防治恶性室性心律失常，除密切观察外，护士应采取的首要措施有哪些（C）A．建立两条静脉通路B．抽吸好抢救药物C．除颤仪床边备用D．临时起搏器床边备用E．IABP床边备用9.医嘱予患者“尿激酶”静脉溶栓治疗，可能发生的最严重不良反应为（E）A．寒战发热B．低血压C．消化道出血D．皮肤黏膜出血E．颅内出血10.患者溶栓后仍有胸痛，考虑溶栓未通，次日行补救PTCA。术后患者胸痛明显缓解，心率96次/分，血压110/68mmHg；床边心脏超声提示：前壁节段性运动障碍，EF35%。其主要护理问题有哪些（CDE）A．焦虑B．知识缺乏C．活动无耐力D．潜在并发症：心力衰竭E．潜在并发症：心源性休克简述题11.该患者有哪些心血管疾病的危险因素？答：1、男性；2、40岁以上；3、血脂异常；4、高血压；5、吸烟；6、肥胖；7、进食过多脂肪和胆固醇；8、A型性格。12.急性冠脉综合征包括哪些疾病？答：包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死和冠心病猝死。13.如何判断溶栓是否成功？答：间接指标：1、胸痛2小时内基本消失；2、心电图ST段2小时内回降＞50%；3、2小时内出现再灌注心律失常；4、血清CK-MB峰值提前出现（14小时以内）。直接指标：冠状动脉造影。14.患者入院3天后仍未排便，护士应如何自理？答：1、评估患者食欲和进食情况；2、询问患者有无便意，是否排气，必要时听诊肠鸣音；3、饮食指导：增加纤维素摄入；4、按摩患者腹部，促进肠蠕动；5、排便指导：嘱患者床上排便时勿用力屏气，协助肛注开塞露；5、必要时遵医嘱用缓泻剂或少量低压灌肠。15.如何指导患者改变生活方式，促进健康？答：1、戒烟；2、控制血脂、血糖，定期监测；3、饮食：减少应酬，低盐低脂低胆固醇饮食，控制钠盐摄入，少食多餐；4、活动：避免剧烈运动，适当参加体力劳动和体能锻炼；5、遵医嘱服药，不得擅自增减或停药；6、注意休息，避免劳累；7、调适精神压力，保持平和心态。思考题16.该患者行PCI术后1小时，护士床边巡视时发现桡动脉压迫止血器移位，穿刺处周围肿胀明显。可能出现了什么问题？如何紧急处理？答：1、可能出现了穿刺处血肿。2、处理：（1）立即压住穿刺点hhyy0.5-1cm位置，呼叫医生；（2）协助医生调整压迫止血器位置或改用弹力绷带，恢复穿刺处有效压迫；（3）对照双侧前臂皮肤张力和周径，标识肿胀范围并记录；4、压迫松解局部血肿，促进软化吸收，范围较大时使用血压计袖带间歇压迫或弹力绷带环形间隔加压；（5）注意观察穿刺侧桡动脉搏动和血肿远端血运情况，手指的感知、运动功能，防止骨筋膜室综合征的发生。17.患者心肌梗死范围大伴左心功能受损，有猝死的可能。护士如何预防护理？答：1、预防致命性心律失常：住CCU病房持续心电监护，严密监测心率、心律变化；发现室性心律失常立即汇报医生处理，床边除颤仪备用，备按碘酮；如出现缓慢性心律失常，紧急用药后尽早配合腔内临时起搏。2、预防急性心力衰竭：根据Killip分级指导患者活动；嘱患者绝对卧床休息，减慢心率，减少组织耗氧；控制输液速度，记录出入量；关注患者脑钠肽（BNP）和射血分数（EF）值。3、预防心源性休克：注意血压变化和末梢循环，遵医嘱使用血管活性药物，必要时行血流动力学监测。4、预防心脏破裂：常在急性心梗起病一周内出现。避免饱餐、情绪激动、排便用力等增加心脏负担；如行腔内临时起搏应定期摄片看右室起搏电极位置。5、预防急性肺栓塞：指导患者卧床期间进行床上主动、被动活动，预防深静脉血栓形成；如出现下肢肿胀或B超提示DVT形成后严禁按摩，防止血栓脱落；注意观察有无呼吸困难、胸痛、咯血等肺栓塞表现，遵医嘱溶栓抗凝治疗。6、预防严重电解质紊乱：特别是高血钾、低血钾导致的严重心率失常、呼吸抑制等。二、心力衰竭患者的护理【案例分析】患者，女性，70岁，诊断为“高血压、心力衰竭”多次入院。2天前患者受凉后发热，咳嗽咳痰伴气短明显，不能平躺。护理评估：神志清楚，半卧位，T37.8℃,P96次/分，R26次/分，BP150/90mmHg。主诉纳差，尿少，气喘时需休息较长时间才稍缓解。心电图：左心室肥厚劳损。全胸片：肺部感染、肺瘀血。选择题1．该患者引起心力衰竭的基本病因是（A）A．左室压力负荷过重B．右室压力负荷过重C．左室容量负荷过重D．右室容量负荷过重E．左房左室负荷过重2．根据患者的心功能，护士应如何指导其活动（D）A．体力活动不受限制B．注意休息，避免劳累C．增加休息，限制活动D．卧床休息，限制活动E．绝对卧床休息，不能从事任何活动3．患者气喘明显，被迫半卧位，下肢水肿，入院评估时护士应特别关注（B）A．焦虑评分B．Braden评分C．GCS评分D．疼痛评分E．跌倒评分4．为患者进行饮食指导时，其每天食盐摄入量应低于（C）A．7gB．6gC．5gD．4gE．3g5．医嘱予“呋噻咪”静推bid，护理措施正确的是（ABC）A．尽量选择在日间用药B．注意监测电解质C．嘱患者进食富钾食物D．口服补钾空腹服用吸收好E．静脉补钾每500ml液体中不超过1.0g6．护士为患者输液时，滴速应控制在（D）A．50—60滴/分B．40—50滴/分C．30—40滴/分D．20—30滴/分E．10—20滴/分7．记录出入量时，护士告知患者出量应包括（BCDE）A．饮水量B．尿量C．粪便D．汗液E．呕吐物8．医嘱“地高辛”口服，发药前护士应（C）A．测体温B．听心率C．数脉搏D．测呼吸E．测血压9．护士为患者称体重的时间应安排在（B）A．晨起排尿前、早餐前B．晨起排尿后、早餐前C．晨起排尿前、早餐后D．晨起排尿后、早餐后E．睡前10．患者入院时现存的护理问题有（ABCDE）A．气体交换受损B．体液过多C．活动无耐力D．体温过高E．营养失调简答题11．心源性呼吸困难的表现形式？答：可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。12．心源性水肿的特点？答：水肿首先出现在身体最低垂的部位，如卧床病人的背骶部、会阴或阴囊部，非卧床病人的足踝部、胫前。水肿常为对称性、凹陷性，严重者可出现胸水、腹水。13．6分钟步行试验的方法和意义？答：要求病人在平直走廊里尽可能快地行走，测定6分钟的步行距离。若6分钟步行距离＜150m，表现为重度心衰；150-425m为中度心衰；426-550m为轻度心衰。本实验用于评价心脏的储备功能外，常用来评价心衰治疗的疗效。14．洋地黄中毒的表现有哪些？答：1、心脏毒性：最重要的反应是心律失常，最常见为室性期前收缩，其他如房颤、房室传导阻滞等；2、胃肠道反应：食欲下降、恶心呕吐；3、神经系统症状：如头痛、视力模糊、黄绿视。15．泮地黄中毒的处理原则有哪些？答：1、立即停用洋地黄；2、低血钾者口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂；3、纠正心律失常：快速心律失常选用利多卡因或苯妥英钠，禁用电复律；缓慢性心律失常用阿托品或安置临时心脏起搏器。思考题16．患者入院后4小时，频繁剧烈咳嗽后突发严重呼吸困难，呼吸38次/分，面色发绀，咳粉红色泡沫痰。测血压190/110mmHg,心率114次/分。听诊：双肺面满湿性啰音和哮鸣音，可闻及奔马律。患者可能出现了什么头状况？答：1、患者发生了急性肺水肿。2、处理原则：（1）立即抬高床头予患者端坐，下肢下垂；（2）高流量吸氧，必要时予乙醇湿化；（3）心电监护：观察生命体征、意识和末梢血氧饱和度，评估缺氧程度，必要时行血气分析；（4）建立两条静脉通道。遵医嘱用药，减轻心脏前后负荷，如镇静、利尿、扩张血管、强心等；（5）记录每小时尿量，观察皮肤颜色及温湿度，注意用药后反应，如症状改善不明显应考虑无创机械通气；（6）做好基础护理，保暖。三、心律失常患者的护理【案例分析】案例1患者，男性，64岁。近半年反复发作头昏头晕，每次发作持续数分钟，至十余分钟，可自行缓解，偶有突然站起后感黑矇无晕厥。门诊心电图示：Ⅲ°AVB，拟“病态窦房结综合征”收入院。护理评估：神志清楚，P38次/分，BP130/68mmHg。入院后予心电监护，提高心室率，完善检查。入院第三天行DDD永久起搏安装术，术后一周出院。选择题1．患者入院时，护士应重点评估的风险是（B）A．压疮B．跌倒C．坠床D．猝死E．缺氧2．住院后护士应指导患者（A）A．卧床休息B．左侧卧位C．低脂饮食D．外出请假E．自数脉搏3．患者出现黑矇，通常心脏供血暂停多长时间以上（A）A．3秒B．4秒C．5秒D．6秒E．10秒4．下列哪项不是三度房室传导阻滞的心电图特点（B）A．P波与QRS波群无关B．R波频率大于P波频率C．R-R间距相等D．P-P间距相等E．窦性P波规则5．患者因血管畸形，在右侧胸大肌下埋藏永久心脏起搏器，术后24小时内应（B）A．避免左侧卧位B．避免右侧卧位C．避免抬高床头D．限制上肢活动E．减少肩部活动简述题6．窦性心律的心电图特征有哪些？答：1、窦性P波：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4、V6导联倒置，其余导联双向、倒置或低平；2、QRS波：时限≤0.11s；3、T波：与主波方向一致。7．简述病态窦房结综合征患者的心电图特点。答：1、持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）；2、窦性停搏与窦房传导阻滞；3、窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；4、慢——快综合征，指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作；5、房室交界区逸搏心律。8．植入式心脏起搏器术后患者出院指导有哪些？答：1、起搏器知识：告知患者起搏器的设置频率及使用寿命；2、告知患者应避免强磁场和高电压的场所（如核磁、激光、变电站等），不使用电磁炉；3、教会患者自测脉搏，出现不适及时就诊；4、嘱患者不要抚弄起搏器植入部位，避免感染；5、活动指导：术侧上肢3个月内应避免用力过度或做幅度过大的动作（如上举、抱头、外展、负重等），以免电极移位；6、定期随访。思考题9．患者入院后次日晨3时28分突发意识丧失，双眼上翻，四肢抽搐，心电监护示：窦性停搏，长间歇达6秒。患者可能出现了什么状况？如何紧急处理？答：1、患者发生了阿-斯综合征。2、处理原则：（1）立即行CPR；（2）遵医嘱静脉应用药物提高心率，必要时腔内临时起搏治疗；（3）持续心电监护，密切观察神志、瞳孔