抗菌药物的遴选与评价

抗菌药物的遴选与评价提纲评价抗菌药物的要素药物举证我们如何选择？评价抗菌药物的要素抗菌谱（“指标”细菌）：G+（链球菌，MSS;MRS，肠球菌）G-（肠杆菌科：假单胞菌属，不动杆菌）厌氧菌（脆弱拟杆菌）其他（衣原体，支原体，军团菌结核分枝杆菌肺孢菌）同类品种抗菌谱亦有差异，各有其不同适应症药物动力学：吸收，分布（尤其CSF，骨骼，前列腺）代谢，排泄途径（肝、肾），半衰期PK/PD类型：△时间依赖性：β内酰胺类，一天多次给药△浓度依赖性：氨基糖苷类、FQ，一天一次给药评价抗菌药物的要素主要不良反应：卫生经济学：许多抗菌药物价格昂贵；药物性价比、医保等制度要求；给药是否方便？适应症（临床定位）说明书批准适应症未必是合适选择，有历史与商业因素各类感染的指南的推荐更合理、权威；品种选择青霉素类：主流：青霉素G，卞星青霉素，苯唑西林或氯唑西林，阿莫西林（口服），氨苄西林，哌拉西林；一代头孢：主流：头孢唑林（预防用药重要品种，医院必备），头孢拉定（注射/口服）临床医生合理处方抗菌药根据指南选择药物；安全、有效、经济；所谓好药，就是用得其所；举例说明的目的同类药物的差异；药物的新老交替；伪新药与垃圾药；第三代头孢菌素：抗菌活性链球菌属铜绿假单胞菌头孢噻肟头孢曲松+++-头孢哌酮头孢他啶++++品种选择二代头孢：主流：头孢呋辛（注射/口服，预防用药品种，且有品牌产品，应为医院必备），头孢克洛（口服）三代头孢：主流（静脉）：头孢曲松（给药方便，必备），头孢他啶，头孢噻肟，头孢哌酮；主流（口服）头孢克肟，or头孢泊肟，or头孢地尼四代头孢：主流:头孢比肟品种选择单环类：品种：氨曲南有价值氧头孢烯类：品种：拉氧头孢或氟氧头孢青霉烯类：品种：法罗培南有一定价值品种选择酶抑制剂合剂：主流：阿莫西林-克拉维酸（注射/口服），氨苄西林-舒巴坦，头孢怕痛-舒巴坦，啪啦西林-他唑巴坦；舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌；头霉素类：主流：头孢西丁，头孢美唑（更优）抗菌谱=二代头孢+厌氧菌，主要适用于腹腔、盆腔感染；目前被过度使用，专项整治方案限制品规数；碳青霉烯类：主流：亚胺培南（普外最爱），美罗培南（神外），厄他培南；品种选择林可霉素类：品种：林可霉素，克林霉素建议选克林（抗菌活性更强，预防用药选择）四环素类中多西环素，米诺环素均有保留价值抗厌氧菌：主流：甲硝唑；备选：奥硝唑，替硝唑；奇怪定价：一代头孢药物价格（元）备注头孢唑林1.1/0.5g主流药物头孢噻吩48.0/0.5g肾毒性大，淘汰多年又复用头孢硫脒43.9/0.5g无有价值优点品种选择抗真菌药主流：氟康唑（注射/口服），伏立康唑哦（注射/口服）两性霉素及其脂质体，制霉菌素，卡泊芬净或米卡芬净，氟胞嘧啶；伊曲康唑皮肤科需要，治疗曲霉价廉泊沙康唑对毛霉有效剔除：酮康唑特比萘芬为抗浅部真菌药，但计入品种总数；药物的新老交替交替尤其必然性：常用类别：β内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类；氨基糖胺类门急诊少用，主要作为二线药物用于联合；磺胺类药物适应症缩窄；四环素、氯霉素鲜有使用；同类药物中的替代也多见，如红霉素与阿奇霉素，头孢噻吩与头孢唑林，氧氟沙星与左氧氟沙星；评价抗菌药物忌唯新唯贵：国内伪新药多；质次价高药多；忌以用老药为荣：罔顾细菌耐药性上升（如葡萄球菌治疗药物由青霉素G-苯唑西林-万古霉素）；忽略更有品种；把用老药当成一种信仰，一概用老药；品种选择糖肽类主流：万古霉素；备选：去甲万古，替考拉宁；利奈唑胺、磷霉素、呋喃妥因、SMZ-TMP应确保夫西地酸有一定价值；大医学中心应有达托霉素、替加环素、多粘菌素、泊沙康唑；医院处方集遴选原则同类药物中确保主流品种（常用、优效、安全、循证医学证据多、国际权威指南推荐）；有品牌产品品种确保一品双规：满足不同需求仿制品推进价格下降品牌药对过敏患者等人群有独特意义有利对药物研发与学术传播儿科品规与成人分开卫生经济学（警惕促销嚣张的药物）品种管理误区认为品种越少越好；李鬼赶走李逵：一些重要品种乃至类别（尤其无人推广药物）落选处方集，如青霉素G、卞星青霉素，苯唑西林或氯唑西林，磷霉素，多西环素，呋喃妥因，SMZ-TMP，佛胞嘧啶；新药进入困难：达托霉素，替加环素，厄他培南，泊沙康唑，奈诺沙星等唯价格低是好（价低真的省钱吗？）品种选择氨基糖苷类：主流：庆大霉素，阿米卡星备选：链霉素（抗结核），异帕米星氟喹诺酮类：主流：环丙沙星（注射，口服）左氧氟沙星（注射，口服）莫西沙星（注射，口服）诺氟沙星（口服，用量少可剔除）备选：奈诺沙星（对MRSA有效，有口服制剂，价格适中）大环酯类主流：阿奇霉素（注射，口服）克拉霉素（消化科常用）备选：红霉素，交沙霉素，罗红霉素例如：利奈唑胺说明书适应症：耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染，包括并发的菌血症MSSA，MRSA,化脓性链球菌，无乳链球菌所致单纯性和复杂性皮肤软组织感染，包括糖尿病足感染（伴或不伴骨髓炎）；肺炎链球菌（包括MDRSP）或MSSA所致CAP，包括合并菌血症；IDSA指南推荐其治疗MRS所致骨髓炎、中枢感染：不应把有理论依据、循证医学证据和权威指南推荐的超说明书适应症用视为非法或违规；超药品说明书应用原则有循证医学证据有必要性权威指南推荐患者知情同意超适应症、剂量、给药途径和人群，但禁忌证不易违反参考“抗菌药物超说明书应用专家共识”(中华结核和呼吸杂志，2015:38:410)评价抗菌药物比较抗菌药物：安全、有效、经济；独特类别或优点使具有重要地位：一类药（尤其是独特作用机制）的唯一品种；磷霉素抗菌谱较广、组织浓度高、难受性好：SMZ-TMP治疗肺孢菌感染；呋喃妥因耐药发生少于反复发作尿感预防治疗；头孢曲松半衰期长，一天一次给药；先来原则：后来者必须有明显优势；合理选择抗菌药物一个医生的抗菌药物处方习惯反映其学术、医德水平；一家医院的抗菌药物处方集反映该院的学术、管理乃至医德水平；医院抗菌药物处方集的优化是合理应用的重要基础；行政管理部门应在政策上起引导作用；主要品种的药动学特点药物剂型(mg)Cmax（mg/l）生物利用度（%）半衰期（h）肾脏清除率（%）诺氟沙星4001.5833-453-425-30环丙沙星5002.5649-703.3-4.929-44左氧氟沙星5005.11005.1-7.180-86莫西沙星4003.1911220*诺氟沙星仅推荐用于下尿路、肠道感染。权威指南的意义由多学科专家基于循证医学原则共同制定；充分考虑：病原体构成与耐药性变迁；各类抗菌药物药效学、药动学和安全性差异；卫生经济学；减缓耐药上升趋势、保留后备药物；经常更新；弥补药品说明书适应证的前述局限性；对处方集的评价建议列一个主流药物推荐；计算各医院处方集主流药物占全部品种的比例；设定评分标准；建议主流品种应占85-90%；第三代头孢菌素：药动学分布：头孢哌酮在CNS浓度低，不用于中枢感染（包括复方）清除：尿排除率由高到低头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮。前二者用于尿路感染佳，肾功能损害调整剂量后二者泳衣腹腔胆道感染佳；胃肠道反应多头孢曲松半衰期8.5h，可一天一次给药（与厄他培南为目前仅有的2个β内酰胺类药物）；氟喹诺酮类药物特点优点：抗菌广谱、组织浓度高、一天一次给药、序贯给药；主流品种的抗菌活性比较：环丙沙星对革兰阴性菌活性最强；莫西沙星对革兰阳性菌，嗜麦芽窄食单胞菌、不典型病原体、厌氧菌活性最强；左氧氟沙星抗菌活性兼顾革兰阴性、阳性菌，药动学特性优，耐受性好；那些远去的身影培氟沙星、伊诺沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、芦氟沙星、曲伐沙星、加替沙星，帕珠沙星，安妥沙星；因为缺少药效或药动学优势，或不良反应突出而被边缘化；国内存在大量这种质次价高的药物，甚至被称作新药、当成好药；恶性循环（没有优点-少应用-缺乏循证医学支持-不被指南推荐-更少应用）医院选用原则与政策应该以临床需要为中心（确保临床合理需求）；先将抗菌药物按品种分类，选择安全、有效、经济的品种（抗菌活性、药动学、不良反应、日费用）；取舍分级：必须保留，最好保留，可以保留，剔除；药事委员会讨论（药学、感染、呼吸、血液、ICU等专科主导）考虑医院学科设置；医院处方集遴选原则确保抗菌药物类别的多元化，分担抗菌药物选择压力，延缓耐药；同类药物品种数适度：同类药物品种多对于延缓耐药并无意，且增加管理成本和无序竞争；同类药物存在药理特性的差异（如前所述）；一定原则下（安全、疗效、加个相仿）迁就医生处方习惯；医院处方集遴选原则同类药物中确保主流品种（常用、优效、安全、循证医学证据多、国际权威指南推荐）；有品牌产品品种确保一品双规：满足不同需求；仿制品推进价格下降；品牌药对过敏患者等人群有独特意义；有利对药物研发与科学传播；儿科品规与成人分开；卫生经济学（警惕促销嚣张的药物）；药品说明书适应症的局限药厂主导，立场、时间、比较对象局限性：制药商尽可能增大药物适用范围；随时间推移某些适应症病原体构成与耐药性变迁，或有更为有效、安全、方便、廉价的药物上市；为节约临床试验费用和时间，趋于选择常见、疗程短、治愈率高的感染适应症完成临床试验；较少考虑延缓耐药、保留后备药物；造成：过度用药，无效用药，少见感染无药可用，非最佳选择；氨基糖苷类适用于G-b所致重症感染的选用药物，常与青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类合用；不宜作为一线药物应用，尤在门诊呼吸道感染；主要品种特点：链霉素（抗结核、肠球菌）；庆大霉素（草绿色链球菌心内膜炎，铜绿）；阿米卡星、妥布霉素（对同绿等革兰阴性菌活性强）；异帕米星（对革兰阴性菌活性强）；奈替米星（对革兰阳性菌活性佳，不良反应较少）；大观霉素（淋球菌）；依替米星（抗菌活性与庆大霉素相仿，价格贵）抗菌药物的选择药物被医生选择取决于以下因素合力：SFDA批准药物上市（适应症）；物价局定价；卫生部、卫生局定基本药物目录；医保局定医保目录；各地药品招标；医院采购（药事委员会）；药厂推销活动；医生的医疗和价值取舍；医院、医生是最后防线！严格限制抗菌药物品种、品规目的：优化处方集结构，驱除差或淘汰品种；原规定过于苛刻：品种三级医院限50种，二级医院，专科医院35种乃至更少；碳青霉烯类不超过3个品规；抗真菌药物不超过5个品种；可能波及常用、主流药物，会影响临床需要；改进政策：部分重要老品种、低价不计入品种数对分级目录建议亦应该表达导向（推荐主流药物）；分级表格中仅列主流药物；在附注中列入同类药物；非主流酶抑制剂复方参照同抗菌成分（青霉素或头孢菌素）主流药物；