产科急腹症

产科急腹症晏素平主任2018-7-12产科急腹症是妊娠常见的合并症，合并的疾病种类涉及到产科、内科、外科，有些如妊娠合并子宫破裂、子宫旁静脉丛破裂、坏死性胰腺炎等，其发病突然，病情发展快而凶险，孕产妇死亡率高，故必须及时诊断处理。与妇产科疾病有关的1234567卵巢肿瘤蒂扭转或肿瘤破裂子宫肌瘤红色变性异位妊娠胎盘早剥子宫破裂子宫旁或盆腔静脉丛破裂出血子宫扭转合并外科疾病急性阑尾炎急性胰腺炎脾破裂肠梗阻合并内科疾病急性肠胃炎胆囊炎胆石症急性肾盂肾炎ABC妇产科1——异位妊娠凡是不在子宫正常位置妊娠的均列为异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠、宫角妊娠、残角子宫妊娠、阔韧带及腹腔妊娠子宫疤痕妊娠发病率增多异位妊娠的保守性治疗或药物治疗IVF的开展多次的宫腔操作异位妊娠发病率明显上升重视询问末次月经时间、量，血尿HCG对异位妊娠高危因素者应提醒患者停经后及时诊断，明确妊娠高宫内或宫外持续少量阴道出血、下腹疼痛或屡有便秘者应立即就诊，及时检查超声或HCG内外科急腹症需要检查HCG诊断原则尿HCG实验证实为妊娠立即后穹隆穿刺必要时候B超确定其部位及内出血情况迅速决定手术，转诊直接到位妇产科2—卵巢肿瘤蒂扭转早孕及中期妊娠时一侧下腹剧痛，应考虑卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢肿瘤破裂的可能。临床上一卵巢肿瘤蒂扭转多见，并以成熟型畸胎瘤多见诊断查体B超与宫外孕区别腹部及双合诊可触及肿块，若为蒂扭转局部有压痛点，若为破裂全腹压痛及反跳痛子宫旁的包块较非孕前体积增大，腹腔内可能有积液出血与休克不成比例诊断要点过去有卵巢肿瘤史发病骤起，一侧下腹部剧痛，伴恶心、呕吐，若为破裂，可能有疼痛，但症状不如蒂扭转明显，需超声鉴别，血流丰富可能有内出血症状。处理剖腹探查或腹腔镜探查，卵巢肿瘤蒂扭转，行卵巢囊肿剥除术或附件切除术，及时病理检查，排除恶性肿瘤妇产科3—胎盘早剥胎盘早剥是晚期妊娠产前出血主要原因之一，起病急，发展快，严重者可危及母、儿生命严重并发症：产后出血，休克DIC及急性肾功能衰竭，围产儿死亡率明显增加。常见原因：妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、外伤及羊水过多。诊断临床表现：因剥离部分大小及出血的类型而定显性剥离、隐性剥离、混合性剥离检查：隐性剥离可能腹痛不明显，张力大严重的胎盘早剥者科出现板样腹，胎心消失。诊断B超检查可见胎盘与子宫壁间有液性暗区，并挤压绒毛板向羊膜腔突出，胎盘变厚胎盘早剥主要靠临床，不能过分依靠超声患者贫血程度及凝血功能情况的检查非常重要治疗轻度胎盘早剥：胎儿是否成熟中/重度胎盘早剥：及时诊断，就地处理迅速决定分娩方式预防产后出血防治凝血功能障碍防治急性肾功能衰竭妇产科4—子宫破裂是妊娠最严重的并发症之一常见原因剖宫产后、子宫肌瘤剔除术后疤痕破裂、梗阻性难产及缩宫素应用不当个别人流术后子宫穿孔的疤痕破裂诊断1、先兆子宫破裂：病理性缩腹环形成，下腹部压痛、胎心率改变2、子宫破裂：突然发作腹痛，随即便出现休克及失血症状，检查全腹压痛反跳痛和腹肌紧张，尤其压痛明显。3、子宫疤痕破裂：多发生于分娩期，先兆征象不明显，腹部轻微疼痛，子宫疤痕部位压痛。4、剖宫产疤痕裂开：因有腹膜覆盖，或不完全裂开时，常缺乏明显的症状体征，所谓“静状态破裂”5、凡是妊娠腹痛急诊病人入院需要咨询既往生育史治疗先兆子宫破裂：立即采取有效措施实施抑制宫缩，并尽快剖宫产术子宫破裂：无论胎儿是否存活，均应在纠正休克、防治感染的同时行手术治疗，手术原则是简单、迅速、能达到止血的目的治疗$根据产妇的全身情况，子宫破裂的程度和部位，产妇有无生育要求，手术距离发生破裂的时间长短及有无感染而决定手术方式。$仔细检查膀胱、输尿管、宫颈和阴道$尽可能就地抢救经验教训子宫破裂是直接危及产妇及胎儿生命安全的严重并发症，子宫破裂占产妇死亡总数的6.4%，围产儿死亡率为90%左右随着剖宫产率上升，临床医生对剖宫产术后再次妊娠子宫破裂的预防意识大大提高，单子宫肌瘤剔除术后妊娠导致的子宫破裂的警惕性不高。外科—合并急性阑尾炎发生率0.1%-0.2%，可发生于妊娠各个时期阑尾位置随妊娠期子宫增大，阑尾的位置会发生变化，炎症是压痛不典型，肌紧张和反跳痛不明显，不易诊断。诊断要点※早孕时与非孕期相同，恶心、呕吐、脐周痛转移至右下腹，有反跳痛及肌紧张。※中晚期妊娠症状相同，但压痛点上移。※白细胞计数升高，中性粒细胞升高，体温升高处理原则诊断一旦确立，立即手术注意切口位置，以利暴露若为晚期妊娠，可以考虑先先行剖宫产，然后处理阑尾炎。妊娠期非产科手术的特点口产科合并症口药物引起的胎儿致畸口流产、早产的问题口在手术时是否继续妊娠，有时要考虑剖宫产手术阑尾切除同时进行口胎儿暴露于麻醉药的危险性（妊娠晚期，慎重选择）外科—合并急性胰腺炎妊娠期急性胰腺炎较罕见，发病率为1/1000-1/10000，一般多发生在妊娠晚期或产褥期，具有发病急、并发症多、病死率高的特点是妊娠期急腹症严重并发症之一，期坏死组织进入血液循环及淋巴管进入体内各脏器，子宫胎盘血液循环障碍，科导致胎儿严重缺氧或死胎胰腺炎合并子宫破裂更是极为少见。提示妊娠期不明原因消化道症状就诊的患者一般考虑急性胃肠炎及肝胆疾病，很少警惕胰腺炎子宫破裂合并胰腺炎时子宫破裂是渐进性的多有先兆子宫破裂进展而成，胰腺炎的呕吐致腹膜频繁加压，宫腔内内压力增高也可能是导致子宫破裂的原因妊娠合并急腹症诊断和治疗注意点注意诊断及鉴别诊断决定是否手术，选择适当的手术时机和手术方法，手术尽量避免刺激子宫抗生素及各种药物的选择，要符合FDA标准加强产科急腹症的观察及管理，拓展诊断思路疤痕子宫孕期检查室，应详细了解手术情况，全面评估子宫破裂的风险对于有子宫创伤史的急腹症孕妇要严密监测病情变化，及时发现先兆子宫管破裂的苗头，选择合适的手术时机，降低围产儿死亡