急性上消化道出血诊的内镜下治疗

消化科一、定义急性上消化道出血(acuteuppergastrointestinalbleeding)系指屈氏韧带以上的消化道的引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。AGIB的药物治疗扩容—输血，维持循环静脉PPI（大剂量-维持静脉3天）生长抑素适当使用止血药物（凝血障碍时）如果这就是消化科医生的本领，所有医生都能成为消化科医生了内镜治疗是国际治疗共识内镜诊治的适应症初步判断是否需要行内镜检查，根据Blatchford评分表内镜诊治的适应症Blatchford=0分不需要行内镜检查（吐少量血而无黑便可不行胃镜检查）低危组：1-6分48小时内进行胃镜检查高危组：》6分，24小时内进行胃镜检查，越早越好（2小时）----包括周末消化性溃疡的内镜分级消化性溃疡出血采取Forrest分级ForrestⅠa（喷射样出血）再出血率55%ForrestⅠb（活动性渗血）再出血率55%ForrestⅡa（血管裸露）再出血率43%ForrestⅡb（血凝块附着）再出血率22%ForrestⅡc（黑色基底）再出血率10%ForrestⅢ（基底干净）再出血率5%前提是不使用抗凝药物推荐对ForrestⅠa~Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗。内镜治疗成果止血夹夹闭止血粘膜下注射后氩离子凝固内镜下止血方法止血夹、粘膜下注射+氩气刀凝固、粘膜下注射+止血夹、直接喷洒药物等。其中有证据显示喷洒药物作用较差，选用药物建议使用铝凝胶，去甲肾上腺素不做常规用药。指南没有明确提出什么情况需要使用那种止血方法，普遍意见是根据医生的临床经验。消化性溃疡出血内镜治疗后出院指征内镜治疗的益处缩短住院时间能处理药物不能控制的出血（特别是Ia与Ib）食管胃底静脉曲张出血药物治疗一旦怀疑静脉曲张出血，即可进行药物治疗，包括静脉应用生长抑素及PPI。（ClassILevelA）食管胃底静脉曲张出血镜下治疗如果药物治疗后12h内出血停止，可待休克等生命体征情况稳定后进行内镜检查及治疗如果药物治疗无效，应在12小时内进行内镜明确诊断，并行套扎或硬化等内镜治疗。（ClassILevelA）我国经验：12h是底线，对于有活动性出血依据的患者，越早进行内镜检查及治疗越好（但一定要做好镜下治疗前准备）气囊压迫是权宜之计，在无法止血且有确定的治疗方案者（镜下治疗/手术/介入）才主张使用治疗静脉曲张出血的镜下治疗目的控制急性出血预防再次出血一般要求PLT50x106/ml，PT20s(在没有更好止血方法下，条件可放宽)静脉曲张常用镜下治疗方法食管静脉曲张止血方法包括：套扎及硬化，可单独运用，也可联合运用胃底静脉曲张止血方法：血管内注射组织胶（1）静脉内注射部位：在出血的近处静脉内注射。对未找到活动出血处，可在齿状线上方2cm左右的曲张静脉内注射。注射剂量：每点注射硬化剂3～15ml为宜，亦可根据静脉曲张程度酌情增减，总量不超过55ml。每次1～4点。(2)静脉旁+静脉内注射：在曲张静脉周围粘膜下，每点注射剂量0.5～1ml，目的是使静脉周围粘膜形成隆起，压迫静脉达到辅助止血目的。继之静脉内注射，剂量同上。食管静脉曲张硬化治疗术食管静脉曲张硬化剂治疗食管静脉曲张硬化剂治疗中治疗后曲张静脉消失治疗原理食管静脉曲张硬化治疗疗程第1次硬化治疗后，再行第2次、3次硬化治疗，直至曲张静脉消失或基本消失。每次硬化治疗间隔时间1周左右。疗程结束后1月复查胃镜，每隔2月复查第2、3次胃镜，6个月后复查第4次胃镜。食管静脉曲张硬化术后处理术后处理：(1)术后禁食12小时，以后可进全流质1-2天，半流质1周，并注意休息；(2)适量应用抗生素预防感染。(3)酌情应用降门脉压药物如奥曲肽或生长抑素类；(4)术后要严密观察病情。并发症1、局部溃疡形成（多见—多数通过药物治疗可自行愈合）2、异位栓塞（少见）3、穿孔（注射至肌层）3、远期---食管狭窄（非螺旋式相距2cm距离注射）食管静脉曲张套扎治疗治疗原理食管静脉曲张套扎术后食管静脉曲张套扎术禁忌症禁忌证（相对）：(1)EV伴明显GV。（不单纯处理食管）(2)伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄疸以及最近多次硬化剂治疗后或曲张静脉细小者。（一般认为粗于1.5cm并且侧支比较多的静脉不主张单纯使用套扎治疗）食管静脉曲张套扎术后处理术前术后准备：术前准备同硬化治疗，套扎主要用于静脉曲张的择期治疗，术后24小时，以后流质、半流质。食管静脉曲张套扎术后并发症主要并发症：(1)术后1周左右因局部溃疡造成大出血。(2)术中出血，皮圈脱落，曲张静脉套勒割裂出血。抗休克，联系操作医生插胃管洗胃备三腔二囊管，再次进行内镜下治疗胃底静脉曲张（GV）镜下治疗GV破裂出血者首选组织粘合剂，也可用硬化剂注射治疗，但前者闭合曲张静脉率、急诊止血率、复发率明显高于后者。胃底静脉曲张（GV）镜下治疗注入1ml碘化油，将配制好的组织粘合剂和碘油快速注入静脉内，每点粘合剂剂量不超过1ml，注射6-8点GV镜下治疗后处理及并发症术后处理：同EV硬化疗法，酌用抑酸药并发症：偶有异位栓塞，如脑、门脉和肺静脉栓塞。最危险的是操作过程中针口出血32急性上消化道出血快速评估血流动力学状态监测快速补液洗胃（很重要）自限性出血（80%）继续出血（10%~20%）“经验性药物治疗”复发性出血急诊内镜（在纠正休克后越早越好）（10%~20%）择期内镜未明确出血部位明确出血部位（24~48h内）进一步评估确定治疗（肠镜、放射性核扫描、血管造影剖腹探查手术）确定治疗急性上消化道出血病人的处理流程胃镜前准备抗休克——输血！输液！（减少胃镜检查时的风险）留置静脉通通——最好深静脉，如无要留置至少2处外周大血管通道插胃管——判断是否活动性出血——清洗干净胃腔，为镜下治疗创造条件洗胃用药生理盐水目的：冲洗，而非止血胃镜下出血灶越明显，越能成功进行胃镜下治疗洗胃应该用于静脉曲张出血及非静脉曲张出血洗胃一定要将侧孔剪大，将胃腔引流干净关于抗聚、抗凝药物与消化道出血的关系及处理1、抗聚、抗凝药物使到有消化道基本疾病的病人出血率增加（溃疡、糜烂性胃炎）----临床症状不明显2、也能使到消化道没有很明显基础疾病的病人出血率增加（血管脆性增加等而出血出血--------血管性出血，出血凶猛）3、两者联用出血率从0.7%1.5%处理基本原则同前大剂量PPI的使用（推荐与所有急性患者患者）（单次80mgiv）胃镜检查前IV80mg紧急胃镜治疗术前建议插侧孔增大的胃管洗胃同时保持心脏灌注，减少在胃镜操作期间发生的心脏突发事件术后处理静脉使用PPI，如能改口服PPI，主张在1周内大剂量口服PPI内镜止血后能否继续使用抗凝抗聚药物出血停止后应该尽早使用阿司匹林恢复使用时间PPI与氯吡格雷联用的问题凡依赖抑制药物代谢酶CYP2C19的PPI不建议与氯吡格雷联用原因-----降低氯吡格雷效果，使到心血管事件增加对策----改用不依赖CYP2C19代谢的PPI如雷贝拉唑、兰索拉唑等。-----使用阿司匹林+PPI？？？？内镜无法处理如果内镜治疗失败，又不能耐受手术，血管造影并栓塞是很好的选择。特别对于老年人：具有创伤小、病人配合度高、即时止血、手术定位等优点，是内镜诊治的最好补充---2013年9月《中国老年学杂志》消化道出血啦！出血不可怕！出血后做好准备后找内镜室介入科外科