良性阵发性位置性眩晕(BPPV)诊断和治疗

眩晕（vertigo）1、眩晕的定义•眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误。•病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降、翻滚、浮沉或飘移感（闭眼不缓解）为主症，多于头位变动和睁眼时加重，常伴有恶心、呕吐、出汗、眼球震颤、站立不稳、倾倒等症状，常由前庭系统病变引起。•临床工作中须与头晕和头昏相鉴别。常可出现下列临床症状•1、眩晕•2、眼球震颤•3、错定物位（过示）和倾倒•4、自主神经系统症状2、眩晕的解剖基础—平衡三联•维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前庭系统，这三部分称“平衡三联”：1）视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。2）深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉。3）前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。•虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因。眩晕相关的解剖结构•内耳（innerear）骨迷路：前庭、骨半规管、耳蜗膜迷路：椭圆囊、球囊、膜半规管、膜蜗管•听神经：蜗神经、前庭神经•脑干前庭神经核团•小脑•皮层•其他：脊髓、头、颈、躯干、四肢椭圆囊和球囊由支柱细胞和毛细胞组成，毛细胞上方覆有一层胶体膜叫耳石膜，此膜系有多层以碳酸钙结晶为主的颗粒即耳石和蛋白质凝和而成（良性发作性位置性眩晕的解剖基础）膜迷路解剖良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的诊断与治疗定义良性阵发性位置性眩晕（benignpositionalparoxysmalvertigo,BPPV）是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。可为原发性，也可为继发性。发生率•占末梢前庭疾病的20-40%•10.7-64/100，000人群•占老年人群的9%，随年龄增长而增加•妇女发病率比男性高约1.6~1或2~1•1921年Borony首次描述此病•1952年DixandHallpick描述了Dix-Hallpick检查法•1969年Schuknecht提出嵴顶结石症理论•1979年Hall,RubyandMcClure提出管结石症理论壶腹内淋巴囊球囊椭圆囊(es)骨迷路•特发性原因（50%-70%）•继发性原因（30%-50%）头外伤（7%-17%）病毒性迷路炎（15%）梅尼埃病（15%）偏头痛(﹤5%)内耳手术(﹤1%)BPPV的临床类型•后半规管BPPV•前（上）半规管BPPV•外（水平）半规管BPPV•混合型BPPV以上四种类型可单侧发病，也可双侧发病。良性阵发性位置性眩晕的机制•BPPV既可以由嵴顶结石也可以由管结石引起，在理论上能够影响三个半规管中的每一个半规管，尽管上半规管发生率很小。•嵴顶结石症：Schuknecht提出的壶腹嵴顶结石学说，由于变性的耳石碎片从椭圆囊中脱离，附着于后半规管的壶腹嵴顶，引起内淋巴与壶腹嵴顶密度不同，从而使比重发生差异，导致壶腹嵴对重力作用的异常感知，引起眩晕嵴顶结石症的特点•患者处于激发体位眩晕立即出现；•眼震与眩晕的潜伏期相同；•激发体位不改变，症状就持续存在。•它可发生于后半规管也可发生于水平半规管，这种类型的BPPV相对少见。•管结石症：各种原因导致耳石脱落或变性的耳石聚集于后半规管近壶腹处，当头位转至激发位时，管石受到重力作用，向离壶腹方向移动，而形成离壶腹内淋巴流使嵴顶发生移位，牵拉壶腹嵴，使该半规管的神经元放电增加，引起眩晕及眼震。管结石症有以下特点•患者处于激发头位后眩晕的出现有1—40s的潜伏期；•眼震与眩晕的潜伏期相同；•眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，时程不超过60s。•管结石症是BPPV最常见的类型。•后半规管位置性眩晕:：发生率最高。常常发生于坐位躺下或从躺下至坐位时，俯身，低头或仰头时．激发头位时出现强烈旋转性眩晕，伴眼震，恶心及呕吐．反复作激发头位时，眩晕及眼震发作可减轻或不发生．整个发作的病程可谓数小时至数天，数月或数年．•水平半规管病变时多于仰卧位左右转动头部时出现眩晕．主观性BPPV:在诱发位置期间典型眩晕,无眼震-手法复位有效.良性阵发性位置性眩晕的诊断病史•旋转性眩晕（少数可只有头晕）•持续时间〈30秒•由头位运动而激发(躺下、翻身、弯腰、抬头、洗头)诊断BPPV的变位试验•Dix-Hallpike或Side-lying试验：是确定后或上半规管BPPV的常用方法。•滚转试验（rollmaneuver）：是确定水平半规管BPPV的最常用方法•Hallpike-Dix检查（用于后或上半规管）Hallpike-Dix检查也称为Barany检查。患者坐位水平向患侧转头45°，快速躺下使头悬垂与水平面呈30°角。这种体位正好使后半规管处于受重力牵拉的平面。黏附于壶腹嵴或浮动于半规管长臂的碎片会移动并引起眩晕和眼震。由于眩晕出现可能有潜伏期，这种体位应维持30s。该体位也使上半规管处于相对悬垂的位置，因此上半规管BPPV也可诱发眩晕。诊断－前后\M4V20098.MP4•TheDix-Hallpiketest引出特征性眼震伴眩晕，其特征为：•①短潜伏期（一般1~5秒）；•②有限持续时间（一般30秒）；•③患耳向下时诱发向地的旋转性眼震（快相向上为后半规管BPPV，快相向下为上半规管BPPV）；管结石症眼震持续时间＜1min；嵴帽结石症眼震持续时间≥1min，双侧均可诱发出明显眼震时，则诊断为双侧性BPPV。•④恢复坐立位时出现反向眼震；•⑤反复置于诱发位置反应减弱（眼震有疲劳性），少数病例为不疲劳性．Side-lying试验：侧卧检查•患者坐于检查床上头向一侧转45°，然后快速向对侧侧卧，这样处于向下耳的后半规管壶腹嵴受到重力的牵拉作用，管结石或嵴顶结石碎片诱发出眩晕和眼震。同样，下位耳内上半规管的碎片也可移动，引出眩晕和向下的旋转性眼震。患者然后回到坐位，待确定无眩晕后，检查对侧。•诊断－前后\M4V20100.MP4•诊断－前后\M4V20102.MP4•患者仰卧头屈曲２０度，然后头快速向一侧转动，并保持头位１分钟，观察有无眩晕出现，头位再转回中线位，再快速转向对侧．观察眩晕和眼震．•眼震的特点：向地或离地的水平性眼震．多数眼震为疲劳性，少数持续存在不疲劳•诊断－水平\M4V20099.MP4滚转试验(rollmaneuver)：是确定水平半规管最常用的方法水平半规管BPPV的眼震特点：•管结石症在双侧变位检查中均可诱发向地性或背地性水平眼震，眼震持续时间＜1min；嵴帽结石症在双侧变位检查可诱发背地性水平眼震，眼震持续时间≥1min。•侧别判断：眩晕以向患侧为重，向地性眼震以诱发眼震较强的一侧定为患侧，背地性眼震以相对弱的一侧定为患侧。诊断依据•头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕的病史。•变位性眼震试验显示上述眼震特点，且具有短潜伏期（＜30s）和疲劳性。•case\01BPPVHHEADLEFT.avicase\01BPPVHHEADRIGHT.avicase\BPPV-RPSCHALLPIKERIGHT.avicase\HALLPIKELEFT.avi良性阵发性位置性眩晕的治疗通常确诊后不必急于治疗，可观察一段时间，如未能自行缓解或反复发作再考虑康复手法治疗。多数学者认为本病应首选保守治疗，无效者采取手术治疗。•前庭抑制药物效果不明显•管结石复位法•CRP\crp.exe12345•Epley复位法:治疗\M4V20103.MP4•Semont方法:治疗\M4V20105.MP4•Barbecue翻滚法:治疗\M4V20104.MP4一般首先应用管结石复位法治疗管结石症，Semont摆动法治疗嵴顶结石症。Brandt-Daroff习服练习用于治疗后仍较轻微残余症状的患者。(患者迅速向患侧卧位，眩晕消失后保持30秒。然后坐起等待眩晕消失。患者应向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起。整个治疗练习重复10－20遍。每天3次，如果连续2天无眩晕出现，可停止治疗。)•治疗中护理:治疗室备有氧气及抢救设备。在复位过程中，护士可握住患者的手，以防坠床，并协助其侧身，侧身后用双手扶住患者的头，保持头位不动，同时注意观察患者面色、呼吸、脉搏等。•治疗后护理及出院指导:治疗后在治疗室观察休息10-20min，无不良反应再让患者回家，不开车，同时嘱其24h内不要卧倒或低头，尽量保持头立位，但不必紧张，在头立位时可缓慢转头。夜间睡眠可在床上取45。半卧位,勿使患耳向下。1周内尽量避免剧烈活动头部，保证充足睡眠。眩晕与情绪因素有关，因此，鼓励患者多参加比较感兴趣的活动，分散注意力，保持心情舒畅愉快。病情复发后及时就诊，切不可在家自己手法复位治疗，以防不测。疗效评估•疗效评价：短期：1周；长期：3个月。•痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；•有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；•无效：眩晕或位置性眼震无变化，加剧或转为其他类型的BPPV。管石复位法效果分析•165例BPPV患者采用管石复位治疗，83个患者（66.4%）首次治愈。•62例老年BPPV患者首次治愈率为78%•该疗法安全，但对有严重颈椎疾患、脊柱畸形、严重心脑血管疾病者应慎重。复位技术的影响因素•准确做出定侧、定位是选择合适复位技术治疗的关键前提。•许多学者认为眼震判定的困难或误差，是造成HSC-BPPV(75％)复位疗效低于PSC-BPPV(90％)。•治疗者的技术熟练程度、经验，患者的可配合程度。•混合型BPPV管结石复位法的并发症•1、前半规管及外半规管BPPV：1项研究连续观察了85例后半规管结石症的CRT治疗，7d后，2例出现了前半规管BPPV。作者认为可能是由于在治疗中或治疗后卧位时位觉砂碎片移入前半规管或外半规管。这些续发性BPPV均可治愈。Baloh也曾提及管结石复位法是外规管BPPV的一种原因。治疗过程和随访评价过程中注意观察眼震，有助于发现CRT的这些并发症并适时处理。•2、颈部僵直和肌痉挛：这是保持头直立位置的结果。应建议患者定期取下颈部软固定，并在水平方向运动颈部。•3、眩晕、恶心：检查和治疗过程中有些患者可能出现较剧烈的眩晕和恶心，要求患者在诊室坐位安静休息，好转后再离开。复发•复发率为20%-30%•老年人复发率为51%BPPV-手术•对少数患者症状明显，持续期超过一年，或严重影响工作和生活的可选择外科手术治疗。但在决定手术之前，必须作全面的神经学检查，以排除中枢性疾患。•后壶腹神经切断术:后壶腹神经是唯一将后半规管冲动传导到大脑平衡部分的神经，手术难度大，易损伤耳蜗神经而造成感觉神经性聋。目前大多已被后半规管阻塞术所代替。•后半规管阻塞术《梅尼埃病诊断依据和疗效评定（2006年，草案）》•定义梅尼埃病是一种特发性内耳病，表现为反复发作的旋转性眩晕，波动性感音性听力损失，耳鸣和耳胀满感。梅尼埃病的基本病理改变为膜迷路积水。为耳科常见病，患病居外周性眩晕的首位。诊断依据•1.发作性眩晕2次或2次以上，持续20min至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。无意识丧失。2.波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现重振现象。3.可伴有耳鸣和（或）耳胀满感。4.前庭功能检查：可有自发性眼震和（或）前庭功能异常。5.排除其他疾病引起的眩晕，如良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经炎、药物中毒性眩晕、突发性聋、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变等引起的眩晕。临床分期•早期：间歇期听力正常或有轻度低频听力损失。中期：间歇期除2kHz外，低、高频率均有听力损失。晚期：全频听力损失达中重度以上，无听力波动。可疑诊断（梅尼埃病待诊）•1仅有1次眩晕发作，纯音测听为感音神经性听力损失，伴耳鸣和耳胀满感。2发作性眩晕2次或2次以上，持续20分钟至数小时。听力正常，不伴耳鸣及耳胀满感。3波动性低频感音神经性听力损失。可出现重振现象。无明显眩晕发作。4排除其他疾病引起的眩晕，如良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经炎、药物中毒性眩晕、突发性聋、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变等引起的眩晕。＜＜突发性聋诊治指南(建议案)＞＞•定义突然发生的，可在数分钟、数