2014三级医院超声质量控制指南(试行稿)

三级医院超声质量控制指南（试行稿）中国医师协会超声医师分会guide.medlive.cn-1-前言为了贯彻总会“监督、管理、自律、维权、服务、协调”的宗旨，积极推进全国超声行业的建设与发展，受中国医师协会委托，中国医师协会超声医师分会于2011年组织相关专家，针对二级及三级医院超声科与介入超声室的基本设置要求、人员专业素质、设备条件、操作规范与科学管理制定符合实际的规章制度及行业参考标准，起草了《二级医院超声质量控制指南》和《三级医院超声质量控制指南》。目的在于规范超声诊疗程序，提高本专业医疗质量和医疗服务水平，推进我国超声医学事业健康发展，同时，规避和减少医疗纠纷，更大程度上维护广大超声工作者的合法权益。起草专家参照全国各省市质控经验和已有资料，结合当前实际情况，经过反复讨论、推敲修改，统一格式，于2011年6月30日形成初稿；又通过E-mail将《二、三级医院超声质量控制指南》的初稿下发给中国医师协会超声分会各专家指导委员会成员、常委及委员对该指南进行了历时五轮的审校及修订，根据大家反馈的意见进行了相应的增补和修订；在“2012中国（北京）超声医学学术大会”期间，召开了质量控制指南修订研讨会，中国医师协会超声医师分会常委与超声专家对指南进行现场讨论定稿并在最后无记名投票，一致同意通过《二、三级医院超声质量控制指南》（试行稿）。本草案较系统地阐述了三级医院超声科人员基本要求，岗位职责和各项规章制度；科室配置基本要求；设备调节；超声检查及治疗前准备以及规范化报告等质控工作的主要内容，可以作为全国超声专业从业人员行为及超声专业的质控参考标准。《二级医院超声质量控制指南》主要参考了徐智章教授编写的《上海市超声质控手册》，康春松教授提供的《山西省超声诊断质量控制指南（讨论稿）》，也借鉴了《湖南省超声诊断质量控制规范及考评标准(拟行草案）》及《新疆超声检查规范与质量控制》，在编写过程中，广大超声工作者积极推荐并提供已有的质控方面的资料，许多超声界专家及同仁也提出了很多宝贵的意见，中国医师协会超声医师分会常委和委员积极参与，付出了辛苦汗水，在此一并表示衷心的感谢！本指南仅供我国各医疗机构超声医师作为行业规范指导临床工作的参考，不作为法律依据。由于收集的资料、信息有限，不妥之处在所难免，敬请谅解，欢迎提出宝贵意见，以后进一步完善。中国医师协会超声医师分会2014年6月guide.medlive.cn-2-第一章总则中国医师协会超声医师分会积极推进全国超声行业的建设与发展，为三级医院的超声科与介入超声室的基本设置要求、人员的专业素质、设备条件、规范操作与科学管理建立符合实际的规章制度及行业参考标准。为此，制订《三级医院超声质量控制指南》总则如下：一、《三级医院超声质量控制指南》适用于全国三级医院。二、使用超声诊断设备的单位必须为经国家卫生行政部门批准的医疗机构，未经批准成立的医疗机构不得进行超声医学业务。三、从业人员需持有《医师资格证书》和《医师执业证书》，具有超声物理基础和超声解剖基础，熟悉超声设备并经过二甲以上医院正规培训，经考试、考核合格，获得超声医学继续教育学分；操作彩超或其他高档超声设备人员尚需经国家卫生部、中国医师协会或同级学术组织正式培训班学习，考试成绩合格并取得相关专用设备上岗证。四、遵照中华人民共和国医师法规定，超声诊断报告必须由具有本专业执业医师资格证书的医师签发。第二章质量控制（简称：质控）规章制度一、质控管理制度（一）遵守国家法律、法规，执行卫生行政部门的各项法律、法规和规章制度。弘扬“爱岗、敬业、廉洁、守信、创新、求实”精神，团结协作，尽职尽责，为超声质量控制管理事业努力工作。（二）遵守职业道德，维护声誉，秉公办事。（三）建立完善的规章制度，制定和修订超声质量标准、操作规范，并持续不断改进。（四）实行中心/科主任负责制。（五）制定年度超声质控工作计划，确定工作重点。（六）对全国超声质量进行检查、指导和专项调研，每年1～2次。（七）及时汇总及反馈质量督查情况，提出合理建议和意见。（八）定期召开专家委员会会议及超声质量管理会议，讨论及解决超声质量问题，商讨超声质量持续改进方法。（九）开展质量管理交流活动，收集国内外超声质量信息，推广超声质量管理新理guide.medlive.cn-3-念、新方法。（十）与各级医院密切联系，加强相互沟通、协调和配合。组织质量管理学术交流及培训活动，指导全国各级医院的超声质量管理工作。二、成立超声专业学科、科室组成及人员资质管理制度（一）超声医学科全国三级医疗机构中须成立超声医学科，防超声专业四分五裂，包括：公立医院与民办医院；综合性医院与专科医院。（二）诊疗范围：1.腹部、血管、浅表器官、妇产、心脏常规超声检查。2.介入性超声：如超声造影、穿刺、旋切治疗等。（三）基本组成1．超声检查最小团组需配备检查者、记录者及辅助人员（维持秩序，如：导诊、登记、联络等），即1机3人组合。多台超声仪同时开放检查时，可改为1机2人组合，检查者负责超声仪器操作及超声检查，记录者根据医生的检查详情，为患者出具准确无误的超声检查报告单，辅助人员根据情况另外加配。介入性超声最小团组需配备操作者1名、助手1名、仪器调节及记录者1名、护士1名、辅助人员（用药、送检验、内外勤人员）1名，即1机5人组合。低于上述组合人数者，可影响诊疗水平和服务态度，且不能应付常规检查及突发事件的处理。2．每台超声诊断仪检查病种及数量应根据不同职称、不同病种以及疾病疑难复杂情况而定，如中级人员在配备记录者时每台超声设备半天（4小时）检查数的（常见病、多发病）上限建议：腹腔器官25～30人次（或100～120个脏器），浅表器官25～30人次，心脏、脑血管或周围血管为10～15人次，胎儿心脏6～10人次，妇科30～35人次，中孕期胎儿筛查6～9人次，除中孕期胎儿筛查外产科8～10人次。超声造影和介入性超声每台超声设备半天（4小时）检查或治疗的脏器数应根据不同疾病、不同部位、不同要求以及实际操作的难易程度而定，一般不超过5～10人次。3．超声科组织结构（1）设1名科主任；（2）设1-2名副主任；guide.medlive.cn-4-（3）博士、硕士应占科室专业人员组成总数≥20%；（4）根据腹部、心脏、浅表、血管、妇产及介入性超声等不同专业特色，可以分专业小组，并设立1名专业组长。（四）人员资质1．超声科医师最低学历为医学专业本科，具备扎实的临床医学基础、超声诊断基础与操作技能。超声诊断医师应具“医师执业证书”（应为医学影像和放射治疗专业）。（1）独立从事临床超声诊断的医师应具备以下条件：①取得《医师资格证书》和《医师执业证书》；②新参加工作人员必须参加住院医师规范化培训并获得合格证书；③通过卫生部委托中国医师协会组织的全国医师定期考核；④从事一般性超声检查，须经过国家卫生行政部门批准举办的超声继续教育专业学习班正规培训，经考试、考核，获得合格证书；⑤从事专科特性很强的超声检查，如血管超声、超声造影、产前筛查等，须经过专业培训，掌握相关专业规范化操作指南，通过考核，并获得卫生职能部门或授权中国医师协会超声医师分会颁发的合格证书。（2）从事介入性超声工作的医师除具备超声科医师规定的所有条件之外，还应符合以下条件：①具有主治或主治医师以上专业技术职称任职资格；②有3年以上临床诊疗工作经验；③经过国家卫生行政部门批准举办的介入性超声专业正规培训，并获得卫生职能部门或授权中国医师协会超声医师分会颁发的合格证书；2．超声科护士（仅超声介入室配）应由具备一定的临床经验、经过专业培养合格、并取得“护士资格证书”者任职。护士从事超声诊断的辅助工作，亦参加宣传、维护秩序、安排病员候诊、清洁消毒、与医院其他部门联系等工作。三、检查场所设施要求（一）工作室选位、内装修及附加配备1．选位guide.medlive.cn-5-远离多尘、多烟区；附近无高压电线；远离放射科、理疗室；远离电话总机房、空调机房、广播室；远离手术室（高频电刀影响）。特别强调不能将检查设备放置在通风不良、阴暗潮湿的地下室内，此种环境常可致机内电路间短路甚或烧毁原器件，或使主机、配件、材料等发生霉变，影响机器使用寿命，而且图像质量不能达标的要求。2．实用面积（以1室1机计算）一般诊断用：原则上应≥15m2（至少有一个30m2的检查室以保证急症及危重病人推床入室方便）；超声造影、介入超声室：原则上应≥30m2；高度：不低于2.5m。上述面积不包括更衣室、储藏室、病员候诊区及介入术后患者留察的恢复室。3．房顶、地面、墙壁房顶：坚固、光洁、不脱落建材细屑，涂料以无毒、白色或奶黄色为妥。介入超声室建议用石膏顶或其他光滑、不沾尘、抗燃烧的塑料板顶。地面：诊断室及造影室选用环保、无毒的木质或PVC地板。地面材料应保持清洁、卫生，亦应考虑探头不慎跌落时尽可能减少破碎的机率。介入超声室：地面建议选用质地光滑的地板，便于清洁、消毒；并应装置地漏。墙壁：选环保、无毒油漆，色淡为宜。介入超声室墙壁贴瓷砖，便于清洗、消毒。4．通风这一条件最为重要，但最容易被忽视。通风是维持空气新鲜，预防呼吸道疾病交叉传播的要点之一，要强调满足通风条件。除设计合理保证自然通风外，还可加装空气滤器、空气净化机或排气风扇（三者中至少有其一；不宜选用噪声过大的排气风扇，以免“噪声污染”）。进入医院必须禁烟，而超声室内应绝对禁烟。5．室温保持23～27℃，可使病人在此环境中充分暴露受检（或介入治疗）部位；并可使周围血管疾病（脉管炎、雷诺氏征等）患者的血管舒缩程度与血流保持常态，减低超声检查中的测值变异。恒温条件通过中央空调、立式空调或其他设备获得。除中央空调外，其他恒温设备均需专用电源供电，与超声诊断仪及工作站等电源分离。6．遮光红黑双重窗帘或其他材料、其他形式的窗帘均可用。应达到观看一般电视屏幕或液晶式屏幕的要求，不需达到“暗室”条件。透入检查室的少量光线应分布均匀，否则必然影响超声图像细节的识别。guide.medlive.cn-6-7．照明（1）超声诊断室中的光源要求为：①检查室或打印报告人员配备台灯1盏，使用15W白炽灯泡或其他；②登记叫号人员配备台灯1盏，使用15～25W白炽灯泡或其他；③应急充电手电筒1个；（2）介入超声及超声造影室中的光源要求为：①手术室用插灯，白炽灯泡100W，2个（1个备用）；②其他照明设备（如：无影灯等）。8．防尘超声仪器由多组高级精密的微电子器件组成，对清洁要求极高。飞入小尘埃在线路中吸水后容易打火，甚至烧毁精密元件。小则降低性能，大则烧毁设备，防尘有利于仪器的稳定性及使用寿命，因此必须重视防尘工作。灰尘来源主要从两个方面：大气污染与伴随人员走动。超声检查室选址时应避免设在底楼！可在入门前先换鞋或用一次性鞋套、铺地毯等防尘措施。9．供水每一超声检查室（和介入超声室）应设置供水系统，包括进水管、洗手池、出水管。水龙头可配感应式开关，至少选脚踏式开关（使用时手部不与龙头直接接触）。开关质量必须确实可靠，以防松脱后“水满机房”而报废价格昂贵的仪器（洗手池附近最好装地漏）。在介入超声室，应具两套供水系统：一套供洗手、洗清洁物用；另一套供清洗墙、地及其他办公设备等使用（或医疗污水处理池，并有专用下水道与医院专用污水处理池相连）。目前不具备此要求的，应在本手册下发后1年内完善。10．供氧设施11．室内必备物件（1）检查床高度50～90cm，宽60～80cm。最好选择配置手动或电动的可升降、床的整体及上部可分别倾斜调节的金属床。如床脚具滚轮者应有锁定装置。一侧床边与超声设备间距3～5cm，可用泡沫塑料等隔开（或配备防撞缓冲装置）。（2）写字桌或电脑桌1～2张。（3）座椅至少3张。固定式或高度可调式均可，应选具有靠背及把手型，底座最好不用滚轮；另配置2把椅子备用（患者检查前后使用）。guide.medlive.cn-7-（4）橱柜（储物柜）放置各种纸单、文具、仪器说明书、探头盒、操作手册、记录材料（热敏打印机、光盘等）、耦合剂、一次性塑料薄手套等。（5）急救车（介入检查室必备）1辆。内装有清毒隔离套、清洁