张国桢--早期微小肺癌影像学表现与诊断(杭65

复旦大学附属华东医院张国桢郑向鹏李铭早期微小肺癌影像学表现与诊断Advanceonimagingdiagnoseofmicronodularlungcancer向癌症宣战人类基因组计划精准医学1972Nixon1991Clinton2015Abama21世纪是一个从经验医学走向循证医学—精准医学combine的时代。是应用现代化的医学技术，明确地将现有的可靠证据，精准地应用于诊断决策中，然后对病人的权益、价值、期望三结合以制定出个性化的预防与治疗方案。新的医学革命精准医学4要素：1.精准诊治therightdiagnosis&treatment.2.精准时间attherighttime.3.互相共享giveallofusaccess.4.重个体化personalizedinformation精准医疗诊断先行我们处在一个“影像”引导“治疗”时代(imageguidedprocedures,IGP)Past:cut,thenseePresent-Future:see,thencutorcombine影像引导治疗(IGP)的重要价值发展新的诊断模式与治疗手段;减少治疗损伤；减少术中放射辐射量；提高治疗效果•方法越来越多3D影像技术的可视化•微创切口越来越小多模式成像图像分割技术•直观越来越难术中成像技术发展精确定量化6/27/2016复旦大学附属华东医院张国桢3现代医学影像学信息模式与价值的转变旧“五化”(past)新“五化”(future)检查设备的全数字化高效自动化图像记录的无胶片化多元融合化图像储存,传输网络化解读智能化检查项目的无/微创化操作一键化X线曝射的低剂量化治疗引导化6/27/2016复旦大学附属华东医院张国桢4高效智能直观不同于一般的图像可视化强调高级算法的简易应用/辅助定位、定量分析/医生对高维数据的直观自如掌控6/27/20165Followupanalysispackage随访分析TreatmentplanningpackagePre-operativeassessment术前评估影像引导治疗（imageguidedprocedures,IGP)和外科手术导航(imageguidedsurgery,IGS)是现代医学影像技术的全方位应用血管自动化分割智能型血管标记发展新的诊断与治疗相结合的服务手段。从用传统方法时的30分钟缩短为2秒钟。TNM分期IASLC第8版TNM新分期标准TheIASLCLungCancerStagingProject:ProposalsforRevisionoftheTNMStageGroupingsintheForthcoming(Eighth)EditionoftheTNMClassificationforLungCancerGoldstrawetalJournalofThoracicOncology，2016，11（1）：39-50隐匿癌TxN0M00期TisN0M0IA1期T1a（mi）N0M0(≤1cm)IA2期IA3期T1cN0M0(2～3cm)T1bN0M0(1～2cm)T2aN0M0(3～4cm)IB期IIA期T2bN0M0(4～5cm)IIB期T1a–cN1M0,T2aN1M0,T2bN1M0,T3N0M0(5～7cm)IIIA期T1a–cN2M0,T2a–bN2M0,T3N1M0,T4N0M0,T4N1M0IIIB期T1a–cN3M0,T2a–bN3M0,T3N2M0,T4N2M0(＞7cm)IIIC期T3N3M0，T4N3M0IVA期任何T，任何N，M1a,bIVB期任何T，任何N，M1cTis,carcinomainsitu;T1a(mi),minimallyinvasiveadenocarcinoma把握好AIS的影像诊断是关键0～IA1期微小肺癌（原位癌AIS～微浸润癌MIA期）一、影像诊断在肺癌普查方法上的进展0～IA1期微小肺癌如何才能筛查出来？二、0～IA1期微小肺癌影像诊断上的进展0～IA1期微小肺癌影像诊断具有新标准三、肺微小结节三维图像后处理技术上的进展CT技术具有新模式—发现肿瘤微血管的基石四、0～IA1期微小肺癌诊断处置理念上进展0～IA1期微小肺癌诊断处置原则具有新理念五、微小肺癌CT形态新的10种分型及演变转化规律低剂量CT肺癌筛查≠照相馆低剂量CT筛查可达到0.06mSv=3张胸片的X线剂量，Ia期肺癌的发现率从35.1%提高至93.0%。但也可发现更多肺内微小结节，通常是数量较多、大小不一、新旧交替、种类复杂、多无特征。这就给诊断带来新的问题。因此，提高早期肺微小腺癌的诊断和鉴别诊断水平始终是影像学研究的重要课题。Ground-glassNodule磨玻璃结节磨玻璃结节GGN影像应对策略粟粒结节≤4mm暂可忽略不顾微结节5～9mm观察肿瘤血管小结节≥10～20mm审慎鉴别良恶一、影像诊断在肺癌普查方法上的进展0～IA1期微小肺癌如何才能筛查出来？观察肿瘤血管观察肿瘤血管必须作图像后处理MPR（冠、矢）CPRMIPVR2016.1.2016.1.2013.1.钱XX男53y3年CT随访动态观察：AAH演变、转化为MIA。经VATS手术及病理证实。6/27/2016复旦大学附属华东医院张国桢11观察肿瘤血管男65y3年CT随访：MIA稍有增大。经VATS手术及病理证实20132013201620166/27/2016复旦大学附属华东医院张国桢12观察肿瘤血管男71岁1年随访IAC明显增大。经手术及病理证实男71岁6年随访AAHAISMIA转化演变替代全过程肿瘤发展演变的时间长短在于肿瘤血管的粗细多寡与生物学行为炎性肉芽肿伴坏死多发性炎性结节伴淋巴组织增生审慎鉴别良恶经2005-2011共6年随访，在瘢痕周围出现GGN，手术病理：腺癌2011.12.12.IncidentallyDetectedNodules偶然发现的肺结节SolidNodule实性结节Part-solidNodule部分实性结节Ground-glassNodule磨玻璃结节HansellDMetal.Fleischnersociety:glossaryoftermsforthoracicimaging.Radiology,2008,246(3):697-722粟粒结节≤4mm暂可忽略不顾微结节5～9mm抗炎治疗2个月后复查CT小结节≥10～20mm同上处理+增强扫描伏壁式实实性/部分实性结节影像处置原则实性部分=浸润生长陈X女47y护士长2012.9.8.CT查体：右下肺6段胸膜下8mm实性结节，无任何症状及体征。口服肿节风片6#tidX6个月CT复查病灶完全消失程X女48y护士长2014.8.26.CT查体：右下肺6段血管旁6mm磨玻璃结节，无任何症状及体征。口服肿节风片6#tidX3个月CT复查病灶完全消失王X男56y左上7mm结节抗炎2个月后消失患者女61y查体发现两肺各有一个结节，无任何症状及体征，血检肿瘤标志物（-）。1.5个月前注射过肺炎疫苗。2014.11.5.2015.3.10.男40yCT查体发现左下肺外侧段10mm实性小结节口服肿节风片8#tid审慎鉴别良恶带血管的、圆形、边缘光滑的实性小结节往往是良性的。如出现边缘不规整、分叶、毛刺、胸膜凹陷等征象的实性微小结节则往往是恶性的可能大。左上肺前段部分实性/半实性结节，直径1cm经肿节风片+红豆杉饮片治疗2个月，病灶完全消失。2012.2.8.右乳腺癌术后1年发现右肺内结节，考虑转移性/原发性可能。拒绝手术。审慎鉴别良恶2012.9.12.右乳腺癌术后1年发现右肺内结节，考虑转移性可能。拒绝手术。服用“肿节风片”治疗共7个月，8片/次tid2012.3.7.审慎鉴别良恶炎性肉芽肿（隐球菌球）周围型腺癌（腺泡型）经肿节风片+红豆杉饮片治疗2个月，病灶不缩小，不消失。动员作VATS，病理证实201220142015随访3年的微小肺原发性黏液腺癌。能缩小的原因：1.黏液腺癌分泌的黏液在肺泡腔内逐渐被吸收；2.瘤体中心瘢痕的皱缩；3.癌细胞之间的纤维化。根据第七版UICCTNM病理分期标准肺癌五年生存率IA期IB期IIA期IIB期III期IV期73％58％46％36％20％13％0期（原位癌Tis）的5-10年生存率是100%力争将肺癌扼杀在0期把握好AIS的影像诊断是关键在0期微小肺癌的CT影像诊断中，传统的肺癌影像诊断标准（如分叶、毛刺、胸膜凹陷等）已经不适用。根据亚厘米微小肺癌的肿瘤生物学发展行为，现提出新的综合性诊断技术方案：1.影像诊断具有新标准；2.CT技术具有新模式；3.处置原则具有新理念。二、0～IA1期微小肺癌影像诊断上的进展0～IA1期微小肺癌影像诊断具有新标准发现1：“肿瘤血管”，肿瘤微血管CT成像征或称肿瘤微血管移动-联通征。发现2：微小肺癌的血供具随机性，可以是肺动脉，肺静脉，支气管动脉来源发现3：(与传统观点不同)增强CT扫描对于判断微小肺癌的影像诊断非常重要0期微小肺癌影像诊断具有新标准：GGN+肿瘤微血管CT成像征=原位腺癌PAPVA少（乏）血管期→B外源性血管生成期→C内源性血管生成期肿瘤体积小，无直接血供癌细胞释放血管生成因子毛细血管芽长大后移动进入肿瘤刺激肿瘤周围的血管并在肿瘤内再形成丰富的血管网---长出毛细血管芽肿瘤细胞也可经血管形成远处转移肿瘤继续生长必须依赖于血管的生成肿瘤微血管CT成像征（肿瘤微血管移动-联通征）薄层平扫：GGN中不出现内源性的肿瘤微血管结构时，作增强扫描是必不可少的诊断步骤。除了应观察肿瘤外源性移动的血管外，还应仔细观察内源性的肿瘤微血管结构。这时必须作图像后处理MIP、CPR才能解决微小肺癌的影像诊断问题。薄层平扫：GGN中出现内源性的肿瘤微血管结构时，可以不必要再作增强扫描肺癌定形定量定级定位定性充实型微小肺癌这是产生原位癌的基底细胞不经过黏膜的上皮化生或不典型增生的形式发展而来，直接集合呈一小乳头状或小息肉状。当供血的肿瘤血管走行方向与扫描中心线的断面一致时，在薄层横断面图像上已可显示移动的血管，此时可以不作增强扫描及MPR、MIP、CPR等图像后处理SMPLC曹xx男59y左上叶前段及左下叶前段各有一个处GGN，不作增强CT及图像后理是无法解决微小肺癌的影像诊断问题的。4mmGGN如何诊断？AAH？AIS？MIA？图像后处理：MPA,MIP,CPR三、肺微小结节三维图像后处理技术上的进展CT技术具有新模式—发现肿瘤微血管的基石CT横断面图像的传统模式已不能满足临床要求，寻找GGN的肿瘤微血管CT成像征应采用CT技术图像后处理的新模式：最大密度投影（maximumintensityprojection，MIP）、多平面图像重组（multi-planarreformation，MPR）、曲面重组（curvedplanarreformat，CPR）、容积再现（volumerenderingtechnique，VRT）二维、三维图像后处理。这已成为发现肿瘤血管的基石，极大地提高了对微小肺癌，特别是AIS与MIA影像诊断的精准性。创新：离体肺标本充气下CT导向穿刺定位微小结节1.LiM,ShenG,GaoF，etal.CT-guidedfine-needlelocalizationofground-glassnodulesinre-aeratedlungspecimens:localizationofsolitarysmallnodulesormultiplenoduleswithinthesamelobe.DiagnIntervRadiol;21:391-396.(IF=1.436,2014)，2.李铭,高丰,吕帆真,等.肺微小磨玻璃结节标本充气下ＣＴ引导下穿刺定位.放射学实践,2014，29(4)：444-446.AISMIA4mmCT技术新模式BABCD创新了微小肺癌术后取材定位的方法，确保病理科取材的准确性结节小病灶软看不见摸不着CT技术新模式四、0～IA1期微小肺癌诊断处置理念上进展0期微小肺癌诊断及处置原则具有新理念诊治