第八章----辨证施护--八纲辨证施护

辨证施护辨证：是在中医理论指导下，运用整体观念，将四诊收集的病史、症状和体征等资料进行综合分析，判断疾病的病因、病位、病性和正邪盛衰等情况，以确定疾病属何种证候的过程。施护：是根据辨证的结果，遵循辨证的理论确定相应的调护措施。辨证施护的方法：◇病因辨证施护◇经络辨证施护◇气血津液辨证施护◇脏腑辨证施护◇六经辨证施护◇卫气营血辨证施护◇三焦辨证施护总纲：八纲辨证施护八纲辨证施护•八纲：阴、阳、表、里、寒、热、虚、实、八种辨证纲领的统称。•八纲辨证施护——是将四诊收集的资料，根据病位的深浅、病邪的性质及盛衰、人体正气的强弱等方面的情况，加以综合分析，将之归纳为阴证、阳证、表证、里证、寒证、热证、虚证、实证八类基本证候，并针对不同的证候采用相应的护理原则和方法，制订出护理计划和具体的护理措施。八纲辨证•根据病位、病势、病性及邪正力量对比情况，八纲可归纳为四对纲领。即：•表里辨证（病位、病势）•寒热辨证（病性）•虚实辨证（邪正力量对比）•阴阳辨证（前三者的综合）是八纲的总纲八纲辨证一、表里辨证施护一、表里辨证施护DifferentiationofExterioranInteriorSyndromes•表与里是辨别病位和病势的两个纲领。•表里辨证主要应用于外感病证，尤适于伤寒、温病初期。•可以判断病情的轻重，病位的浅深、病理变化趋势。表里辨证广义表里与狭义表里?广义表里概念具有相对性：◇躯壳与脏腑——躯壳为表，脏腑为里◇脏与腑——腑为表，脏为里◇脏腑与经络——经络为表，脏腑为里◇三阳经与三阴经——阳经为表，阴经为里表里辨证狭义表里则是一个确定的概念：皮毛、肌腠、经络——为外，为表脏腑、骨髓、气血——为内，为里（一）表证辨证表证(Exterior)是六淫、疫疠、虫毒等邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气抗邪所表现的轻浅证候的概括★临床特点：发病急病情轻病位浅病程短感受外邪（一）表证辨证1、表证临床表现发热恶寒（或恶风）主症舌苔薄白脉浮头身疼痛次症鼻塞流涕或喷嚏咳嗽气喘（寒、热、痛、塞、咳）表证——发热恶寒表证——舌苔薄白表证——脉浮表证——咳嗽头痛鼻塞流涕表里辨证2、表证的病因病机病因是感受了外来的邪气。外邪侵袭，正气抗邪，正邪相争—发热卫气受遏，不能温煦肌肤——恶寒邪气在表，未伤及于里——舌苔薄白正气抗邪，脉鼓动于外——脉浮表现、分析外邪肌表阻遏卫气肺失宣降邪气郁滞经脉正气抗邪，鼓脉于外卫气被郁肌表失温肺气上逆气血不畅脉浮发热恶寒肺窍不利肺气失宣咳嗽鼻塞流涕头身疼痛邪未入里，舌象变化不显舌淡红，苔薄白脏腑损伤轻，病位在肌表皮毛口鼻风寒束表、风热犯表、风湿遏表燥邪犯表、暑湿表证、风袭表疏外邪肌表阻遏卫气肺失宣降邪气郁滞经脉正气抗邪，鼓脉于外卫气被郁肌表失温肺气上逆气血不畅脉浮发热恶寒肺窍不利肺气失宣咳嗽鼻塞流涕头身疼痛邪未入里，舌象变化不显舌淡红，苔薄白脏腑损伤轻，病位在肌表皮毛口鼻（一）表证辨证3、表证辨证要点：（1）感受外邪，为外感初起。（2）以恶寒发热并见为必有症状。（一）表证辨证4、表证的护治原则是解表法。（即八法中的汗法）•风寒表证——辛温解表---麻黄汤•风热表证——辛凉解表---银翘散•表虚表证——解肌发表---桂枝汤（二）表证护理•（1）观察寒热、汗、舌象、脉象的变化，以区别表寒、表热、表虚证。•（2）保持病室环境安静、空气流通、温湿度适宜。汗出后，及时擦干汗液，更换衣被，忌寒凉闭汗或汗出当风。•（3）注意保暖，防止外感，平时注意锻炼身体。（二）表证护理•（4）饮食清淡、细软、易消化，不可过饱，忌生冷、肥甘油腻之品。表寒证：宜温热，可用姜、葱、胡椒等作为调料品，以辅助药力散寒祛邪。表热证：凉开水、清凉饮料、水果。表虚证：少食多餐、补气补血，如:豆豉小排汤，党参红枣粥。（二）表证护理•(5)用药护理：解表药，辛散清扬•煎药方法：武火急煎•服药方法：表寒证：热服，盖被安卧，避风，表热证：温服，盖被适中表虚证：药后饮热粥，益胃气、养津液•观察：汗出情况，以微汗为宜（二）表证护理•（6）对症处理头痛：耳压脑、枕、神门、额或穴位按压太阳、合谷、风池咽痛：芦根30—60g煎汤代茶，或冰硼散吹喉（7）忌冷敷和酒精擦浴，因寒凉闭汗，可致腠理闭塞，邪遏于内，不得外达。（三）里证辨证里证InteriorSyndromes泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等病变所反应的证候。多见于内伤杂病，或外感病中后期。•临床特点：病位深病情重病程长（三）里证辨证1、里证的临床表现•病因复杂、病位广泛、症状繁多。•常见：壮热、大汗、口渴、心烦、脉洪大或痰稀色白、肢冷乏力无恶风恶寒脉象不浮多有舌象改变•寒热单见病程长，脉象不浮舌异常舌红苔黄壮热、面红舌淡白边齿痕面白无华舌苔厚腻边齿痕腹胀大如鼓（三）里证辨证2、里证的病因病机里证成因有三：（1）病邪由表入里，邪气渐次入内，侵犯脏腑（2）外邪直接侵犯内里而发（外邪直中）（3）七情内伤、饮食劳倦等直接损伤脏腑气血（三）里证辨证3、辨证要点：（1）病位在里，邪已深入于内。（2）出现如以上所举例类似的里证的一些症状（三）里证辨证3、里证的护治原则：和里根据里证的寒热虚实，分别以温清补攻治疗。里虚证——补•里实证——攻•里寒证——温•里热证——清（四）里证的护理•1、观察：根据常见证候，注重相应的病情观察。如:高热患者....•2、病室安静、整洁，空气流通•3、注意休息，有虚热表现的病人，秋冬晚上应早睡，以和“秋冬养阴”。注意皮肤及口腔卫生•4、做好情志护理（四）里证的护理•5、饮食护理•里寒证---温热，忌瓜果生冷寒凉，可食糯米饮、姜糖红茶等温阳散寒之品。•里热证---清凉，忌温热动火，可予清凉饮料，如绿茶、菊花茶、西瓜汁、绿豆汤以清热生津止渴•阴液亏虚---滋阴养血（四）里证的护理•6、对症处理•腹部冷痛---艾灸神阙、气海、关元、足三里•大便秘结---番泻叶泡水代茶饮或大黄粉泡水内服•高热---刮痧，取曲池、大椎表证、里证的鉴别证寒热舌脉症状表证恶寒发热舌苔薄白，舌质变化不明显，脉浮以头身痛，鼻塞流涕，咽喉痒痛，喷嚏微咳，内脏证候不明显里证但热不寒但寒不热舌苔厚或无苔，舌质变化不明显，脉沉以内脏证候为主症，烦躁神昏，胸闷胸痛，腹痛呕吐，便秘腹泻，尿短赤或清长表里辨证（六）表证与里证的关系：表里同病：同时出现表证与里证（1）表证未解，邪已入里（2）原有里证，又新感外邪（3）病邪同时侵犯表里表里转化：表邪入里、里邪出表表里辨证病例分析•冯某，女，19岁，2014年4月4日就诊。•昨日淋雨后，头痛鼻塞，咽喉干痛，微恶风寒，曾服“伤风感冒胶囊”，效果不显。•今晨就诊时，可见身热，微恶风寒，头痛，略有汗出，咽喉干痛，舌边尖稍红，苔薄白，脉浮数。•体温38.5℃，咽红，扁桃体不肿大。•问：八纲辨证分析此为何证？八纲辨证表里辨证•恶寒轻，发热重——风热之邪在表；•风热袭于咽喉——咽红而痛；•风性开泄，热性升散，腠理疏松——汗出；•风热上扰——头痛；•舌边尖红，苔薄白，脉浮数——风热之象。•诊断——表证（表热证）•治疗——银翘散八纲辨证施护二、寒热辨证施护二、寒热辨证寒热是反映疾病性质的一对纲领。概括说明了机体阴阳的偏盛偏衰。《素问·阴阳应象大论》：“阳盛则热，阴盛则寒。”《素问·调经论》：“阳虚则外寒，阴虚则内热。”0246810121416阴平阳秘阳胜则热阴胜则寒阳虚则寒阴虚则热阴阳盛衰示意图寒热辨证的意义了解肌体阴阳的偏盛偏衰，判断疾病的性质，为清热滋阴，或温阳散寒提供依据。注意：恶寒、发热与寒证、热证区别注意寒证与寒象、热证与热象不同恶寒、发热只是疾病的现象，疾病所表现寒热征象有真假之别，而寒证、热证则是对疾病本质的判断寒热辨证内容寒证热证鉴别（一）寒证辨证1、定义：阴盛实寒证阳虚虚寒证2、成因：（1）外感阴寒邪气；（2）过服生冷寒凉，阴寒内盛；（3）内伤久病，阳气耗伤。（一）寒证辨证3、临床表现：冷冷清清白滑迟恶寒、畏冷、冷痛阳失温煦喜暖、肢凉、蜷卧口淡不渴痰涎涕清稀小便清长寒不消水大便清稀苔白而润面色白、舌淡——————阳不运血脉紧或迟————————寒主收引（一）寒证辨证4、证候分析表现分析外感寒邪饮食生冷素体阳虚久病伤阳阴寒过甚阳气虚弱制阳太过温煦不足体失温煦寒证温煦推动不足津液未伤温化失司，寒湿内生鼓脉无力，脉道收引形寒肢冷，踡卧，面色晄白痰、涎、涕、尿清冷，苔白润滑口淡不渴脉迟或紧特点冷、白、稀、润、静（一）寒证辨证5、寒证的辨证要点1、阳气不足或阴盛伤阳为其主要病机2、脏腑功能低下，肌体失去温煦为主要临床表现。（一）寒证辨证6、寒证的护治原则寒证的护治原则是：温阳散寒虚寒——宜温之（附子、肉桂等）实寒——宜散之（生姜、桂枝等）（二）寒证的护理•1、观察：体温、面色、神志、肢体、二便、舌苔、脉象等表现及变化。•2、病室温暖、朝阳。•3、肢体可热熨，保暖•4、做好情志护理•5、饮食护理宜热，多食温阳之品，如羊肉、狗肉。可适量吃一些红参，忌生冷瓜果、凉性食物（二）寒证的护理•6、中药宜温热服。寒证多用辛温燥热之品，应中病即止，防过用伤阴。•7、对症处理：风寒痹证，关节疼痛，可针灸、拔罐、热熨；虚寒性胃脘痛、呕吐、泄泻可艾灸中脘、关元、足三里。（三）热证辨证1、定义：阳盛实热证阴虚虚热证2、成因（1）外感火热之邪（2）寒邪入里化热（3）七情过激，郁而化热（4）饮食不节，积久化热（5）房室劳伤，劫夺阴津（6）久病伤阴，阴虚内热（三）热证辨证3、临床表现：热渴红数二便结•发热恶热喜冷阳热亢盛•面红目赤火性炎上•口渴欲饮•痰涕黄稠•小便短黄热灼津伤•大便干结•苔黄干燥•舌红脉数热迫血疾（三）热证辨证4、证候分析特点热、黄、赤、稠、燥、动表现分析外感热邪寒湿情志饮食化火素体阴虚劳倦内伤阳热过盛阴精不足阴虚阳亢产热过多阳热亢盛，火性炎上发热恶热，手足温和，面赤舌红热伤津液扰神迫血口渴、尿黄、便干烦躁、脉数热证（三）热证辨证5、热证的辨证要点（1）以阳热亢盛或阴虚内热为主要病机。（2）以脏腑功能亢奋，热盛津伤为主要临床表现。6、热证的护治原则•热证的护治原则是：清热泻火或滋阴清热•实热——宜清（白虎汤等）•虚热——宜补（六味地黄丸等）（四）热证的护理•1、病情观察：如发热、出汗、神志、食欲、二便、斑疹、出血、舌脉等2、病室空气新鲜，通风良好。床铺清洁凉爽，透气性能好。夏季注意降温。高热神昏，按危重症护理3、情志护理：热证易激动，注意安定情绪4、饮食凉爽清淡，忌辛辣刺激动火之品，多饮水。烦热口渴，多饮清凉饮料或多食瓜果蔬菜以辅助清热生津。5、中药宜凉服或微温服。清热药多寒凉，中病即止，不可过服，久服。（四）热证的护理6、对症处理：高热刮痧---两胁、背部、肘窝、腘窝物理降温---冰敷、中药煎汤擦浴灌肠、药物热毒内盛，腑气不通---大黄泡服热迫血妄行----云南白药、三七粉、白芨粉处理咽喉肿痛、口腔糜烂----锡类散、冰硼散喷涂寒证热证鉴别证寒热喜恶四肢面色口渴分泄物二便舌脉寒证喜温恶寒冷凉白或青不渴或渴而不多饮清稀小便清长大便稀溏舌淡苔白润脉迟或紧热证喜凉恶热温热红赤渴喜冷饮稠浊小便短赤大便干结舌红苔黄燥脉数八纲辨证寒热辨证•张某，男，22岁，2014年3月1日就诊。•三天前不慎受凉后，发热，怕冷，鼻流清涕，微咳。自食辣椒驱寒。今晨咳嗽加剧，咳出黄稠痰，且高热不恶寒，大汗，口渴喜冷饮。•症见满面通红，烦躁不安，舌红苔黄，脉洪数有力。•用八纲辨证分析，此为何证？•八纲辨证寒热辨证•里证、实证、热证——里实热证•三天前感受风寒之邪——发热恶寒，鼻流清涕•现表邪入里化热，里热亢盛——高热，大汗、口渴；•热邪灼肺，耗伤阴津——咳吐黄稠痰；•热邪扰心——烦燥不安；•满面通红，舌红苔黄，脉数有力——为里实热证的表现。•治疗——麻杏石甘汤+泻白散（六）寒证、热证的关系•1、寒热错杂---上热下寒、上寒下热表寒里热、表热里寒•2、寒热转化----寒证化热、热证化寒•3、寒热真假----真热假寒、真寒假热•吴某，女，37岁，2014年12月19日就诊。•患者以咳嗽，口舌生疮而来诊。•症见咳嗽痰粘，胸中烦热，口舌生疮，咽喉肿痛，腹痛绵绵