骨科患者围术期快速康复护理2

骨科患者围手术期快速康复护理创伤骨科崔营营定义快速康复外科的主要目的及意义ERAS在骨外科围术期的应用快速康复外科（ERAS）的定义ERAS的概念是1997年丹麦外科医生Kehlet等首先报道并予以实施的。以减少围手术期应激反应为原则的加速康复外科(fasttracksurgery,FTS)理念应运而生,并逐渐成为围手术期处理的关键。加速康复外科曾有多个名称,现在国内外普遍采用的名称为ERAS(enhancedrecoveryaftersurgery)”。ERAS是采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施,以减少手术患者生理及心理的创伤应激,实现手术患者的快速康复。以多学科协作为基础，并以循证为原则，促进患者术后快速康复的多模式的照顾围手术期定义围手术期是围手术的一个全从病人决定接受手术治疗开始到手术治疗直基本康复，包含手术前、术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时直到与本次手术有关的治疗基本结束为止。快速康复外科的主要目的及意发生术后并发症的一个重要病理生理基础是手术创伤、术中低温、不适当的液体治疗、术后疼痛和患者长期不活动等引起的机体应激反应ERAS主要是控制围手术期的病理生理学反应,目的是促进患者康复,而不仅仅是为了早期出院多种因素导致的机体应激反应快速康复外科的意义↓术后并发症风险↓死亡风险↓住院时间↓住院费用↓再入院风险快速康复是一种理念优化工作流程缩短住院时间节约成本，提高效率利于医护人员职业生涯发展ERAS理念在中国正不断完善与发展，逐步形成中国特色的加速康复外科路径多学科协作，优化围术期管理，促进术后快速康复以患者为中心减少术后并发症，达到快速康复缩短住院天数，加快病床周转率节省医疗资源麻醉师外科医生呼吸会诊医生护士康复师重症监护医生气道管理优化麻醉手术应激营养支持患者教育其他围手术期管理VaradhanKK,etal.CritCareClin2010;26(3):527-547.优化围手术期管理措施推荐术前准备•术前宣教•营养不良的筛查和治疗•禁食及口服碳水化合物•预防性使用抗菌药物•预防性抗血栓治疗呼吸系统管理及并发症防治麻醉管理的优化营养支持减少手术应激ERAS理念核心原则术后相关问题处理疼痛治疗预防性镇痛和多模式镇痛•术后尽快恢复经口进食•补充口服营养制剂•各种管路的管理•切口管理•促进肠功能恢复•早期下床活动•微创理念•保温•麻醉深度管理•呼吸管理•肌松监测和术后残余肌松作用的预防•术中保温•液体治疗•血糖控制•预防下肢深静脉血栓形成•预防术后恶心呕吐•术前肺功能评估•肺康复锻炼•抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂等治疗手术前期手术期手术后期ERAS在骨外科围术期的应用麻醉切口及术式体温控制体液管理术前宣教优化患者身体状况术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持系统评估术前术中术后ERAS要求对患者进行术前宣教ClinicalNutrition31(2012)783-800ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition31(2012)817-830多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应。.采用多元化健康教育：纸质、影像、个体、集体.让患者及家属参与.宣教内容：对促进康复的各种建议（呼吸训练、咳嗽训练、床上排便、疼痛评估、术后早期活动、预防血栓…）.告知早期拔管、早期活动的建议和措施食物种类禁食时间（小时）清饮料2母乳4牛奶、配方奶6淀粉固体6脂肪固体6术前2小时术前6小时手术禁食透明液体禁食固体食物美国麻醉协会对禁食时间的推荐ERAS关于术前禁食的要求若患者无糖尿病史，推荐手术前饮用400ML含12.5%碳水化合物饮料，可减缓肌饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛ERAS建议术前“预防镇痛”常规评估：将疼痛作为第五项生命体征。对所有患者进行疼痛筛查，至少每日一次。入院时评估+每日评估个体化评估：①镇痛治疗方案更改后；非消化道途径给予镇痛药物后30min(皮下30分，静脉15分钟）；口服途径给予镇痛药物后1h。如果疼痛评估结果理想，恢复常规评估。②当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时。③当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估。疼痛管理疼痛评估的工具—强度主观强度评估工具数字评分法语言描述法视觉模拟评分法脸谱法客观强度评估工具行为疼痛评估量表（BehaviorPainScale）应用功能活动评分法（FunctionalActivityScore,FAS）疼痛管理不常规放置各种导管导尿管：妨碍活动，尿路感染；时间24h引流管：影响活动，下床时间延长；增加感染率。我科将股骨干骨折、胫骨干骨折、内固定取出、转子间骨折纳入快速康复项目。股骨干骨折闭合复位内固定术ERAS措施执行护理评估表床号姓名性别年龄住院号入院时间时间项目执行时间执行者评估结果核查人术前入院评估生命体征T：P:R:BP:心理状况平静□紧张□焦虑□恐惧□营养状况＜3分□≥3分□既往史手术史□过敏史□过敏______疼痛评分（bid）＜4分□≥4分□药物__________其他入院宣教住院环境掌握□部分掌握□没掌握□住院制度掌握□部分掌握□没掌握□呼叫器使用掌握□部分掌握□没掌握□查房时间掌握□部分掌握□没掌握□主管医师/护士掌握□部分掌握□没掌握□其他术前检查血液检查完成□ECG、胸片完成□X线、CT完成□心/肺功能完成□术前宣教完全了解□部分了解□心理状况评估平静□紧张□焦虑□恐惧□饮食指导普通饮食饮食种类：餐次：量：饮食评估耐受□恶心□呕吐□腹痛□其他功能锻炼深呼吸掌握□部分掌握□没掌握□有效咳嗽掌握□部分掌握□没掌握□踝泵运动、股四头肌等长收缩运动掌握□部分掌握□没掌握□床上大小便成功□不成功□措施：拟行手术时间：月日时睡眠自然睡眠＞6h□4~6h□＜4h□术前晚Im/po地西泮10/5mg＞6h□4~6h□＜4h□术前饮食术前6-12h口服普通饮食进食量ml术前2-3h口服10%葡糖糖溶液200-500ml末梢血糖mmol/L术中误吸：有□无□皮肤准备皮肤清洁完成□会阴部清洁完成□皮肤消毒完成□备皮完成□管道留置尿管，术后h拔除自行排尿□诱导排尿□导尿□