第五章非血管管腔成形术

第五章非血管介入技术第一节管腔狭窄扩张成形术一、胃肠道狭窄扩张成形术1.适应证①食管炎性狭窄②幽门良性梗阻③术后吻合口④贲门失弛缓症⑤食管癌狭窄和并发气管瘘2.禁忌证①食管灼伤后的炎症期1个月以内②术后1月内吻合口狭窄术前准备：①全面了解病史。②分析食管造影片，了解食管狭窄的部位、范围和程度。③选择适当的球囊导管。④术前4小时禁食、禁水。⑤术前10分钟肌肉注射山莨菪碱以减少消化液分泌。⑥对患者及家属解释球囊扩张的步骤，取得患者主动配合。⑦镶有假牙者，应先取下假牙。器材准备：球囊导管，直径20-30mm，球囊长3-10cm。180-260em交换导丝。一、胃肠道狭窄扩张成形术3.操作技术球囊扩张术支架留置术4.注意事项①导管、导丝必须确认在食管腔内才允许操作，严防进入腔外。②支架位置不宜放置过高，应在环状软骨下3CM以上。③放支架前，球囊扩张的直径应小于支架直径。一、胃肠道狭窄扩张成形术4.疗效有效率约90％5.并发症①胃肠道破裂②磨擦溃疡出血③支架移位、脱落④支架压迫气管窒息一、胃肠道狭窄扩张成形术贲门防返流支架食道、直肠支架食道支架二、胆道狭窄扩张成形术1.良性胆管狭窄2.球囊扩张治疗3.恶性胆管狭窄4.支架置入治疗临床简介在我国，造成胆管狭窄梗阻的原因主要为结石症和肿瘤，还有手术后、放疗后以及先天性狭窄等病因。二、胆道狭窄扩张成形术1.适应证①胆管恶性狭窄闭塞②胆管良性狭窄2．禁忌证①明显出血倾向。②大量腹水。③肝功能衰竭二、胆道狭窄扩张成形术3.操作技术（1）术前准备（2）器材准备除穿刺针、导管、导丝及扩张导管外，球囊导管需8-10mm直径。支架直径，肝外胆管需10—12mm直径，肝管为8-10mm，肝内胆管约为6—8mm。（3）操作方法①经皮肝穿刺胆道造影②球囊扩张、支架置入二、胆道狭窄扩张成形术4．注意事项①尽可能形成确切的胆道内-外引流1周后，留置支架后保留引流管闭管状态3天以上，患者未出现任何异常反应，则可以拔除引流管。②如果种种原因穿刺后即留置支架，则支架置人后，留置的内外引流管要保留一周以内，以观察有无出血、是否发生急性闭塞、支架展开程度和胆管通畅情况。③肝门部左、右肝管均有狭窄阻塞时，应分别行左、右肝管引流，然后从右肝管放置支架至总胆管，再从左肝管放置一支架至总胆管，两只支架并行。④总胆管下端病变涉及壶腹时，放置支架时应防止支架滑人十二指肠内，支架稍突人肠内即可。二、胆道狭窄扩张成形术5．术后术后密切观察留置引流管的引流液量、颜色，经常检查有无阻塞，全面观察患者的症状、体征，特别是黄疽有无减退。6．疗效胆管支架置人的技术成功率约近95％。7．并发症出血；胆管穿孔；胆管十二指肠瘘；支架阻塞：二、胆道狭窄扩张成形术胆道支架胆道支架支架置入前三、气管、支气管狭窄扩张成形术放置方法：同食管支架要求：技术娴熟、快速放置、位置准确，支架直径较正常气管直径稍大，1.2：1，超出狭窄段两端各lcm左右。临床简介造成气管狭窄的原因主要原因为肿瘤、炎症、结核、外伤，此外，还有手术后、放疗后以及先天性狭窄等病因。三、气管、支气管狭窄扩张成形术1．适应证①恶性肿瘤侵袭造成的气管狭窄；②外伤或医源性气管狭窄，狭窄长度超过2个气管环以上；③结核或炎症侵袭造成气管狭窄，非手术适应证者；④淋巴结肿压迫造成气管狭窄；⑤各种原因的气管软化。2．禁忌证①狭窄距声门5em以内。②手术适应证的良性狭窄。三、气管、支气管狭窄扩张成形术3.操作技术（1）术前准备详细了解病史，仔细观察影像学检查资料(平片、断层、CT、MRI等)，准确判断狭窄性质、位置、长度及两端正常段的直径，并准备相应的支架。获取实验室检查资料(血常规、出凝血相关参数等)等，并向患者及家属解释治疗技术，取得患者合作。（2）器材准备①喉镜、气管镜、气管插管器械；②导丝、导管；③支架；④主气管狭窄时还需准备全身麻醉器械及药物。三、气管、支气管狭窄扩张成形术3.操作技术（3）方法步骤①的卡因喷雾行咽喉麻醉、主气管狭窄则尽量行全身麻醉。②再一次核实狭窄部位、长度和正常段的直径，确认支架的长度及直径。③经喉镜或全身麻醉插管将导丝在透视监视下送过狭窄段，必要时利用导管。④经导丝将支架推送至狭窄段。⑤在透视监视下将支架准确置放在狭窄段，两段应超过狭窄段1cm左右。⑥拔管、手术结束。三、气管、支气管狭窄扩张成形术4．注意事项①主气管狭窄尽量行全身麻醉，在没有全身麻醉的条件时，应尽量缩短手术时间，尤其时支架推送器在狭窄段内的时间。②狭窄段距声门较近时，置人支架后易造成局部水肿，带来进食或发音的障碍。③气管食管瘘的病人应留置加膜支架。5．术后①消炎治疗3-5天②抗水肿治疗1周③镇咳治疗1-2周三、气管、支气管狭窄扩张成形术6．疗效气管支架置人术是在所有非血管支架置人术中最立竿见影的获得疗效的方法，但是恶性如不辅以其他抗肿瘤治疗时，将在3—6个月内出现再次狭窄。7．并发症①气管支架置人位置靠近声门时，将造成喉头水肿，带来相应的临床症状。②操作粗暴造成气管黏膜出血③支架移位、咳出。三、气管、支气管狭窄扩张成形术气管支架气管支架A图气管上段狭窄B图支架置入C图支架形态扩张程度A图B图C图B图A图B图第二节经皮穿刺引流与抽吸术一、经皮肝穿刺胆道引流1．外引流为内引流治疗打基础或为手术前胆道减压长期引流易发生胆管炎和引流管阻塞2．内引流避免丧失胆汁的弊病，对于不能手术的恶性梗阻较为适宜3．永久性涵管引流主要用于不能手术切除的恶性胆道梗阻患者进一步避免发生感染和提高生存质量(一)经皮经肝胆道外引流术1．适应证(1)术前减压：重度胆道梗阻、感染或积脓，肝内胆管直径3mm，血清总胆红素超过正常值的10倍，且以直接胆红素增高为主。术前减压措施以利提高手术成功率并减少术后严重并发症，降低术后死亡率。(2)永久性姑息性治疗：医源性胆道狭窄、胰头癌或累及总肝管上段或左右肝管的胆管癌，或广泛转移无法手术切除的转移性癌症者，无法建立内引流者，外引流可作为永久性姑息治疗手段。2.禁忌证无绝对禁忌证。相对禁忌证如下：（1）具有出血倾向、全身情况极度衰弱（2）大量腹水。3.操作方法略(一)经皮经肝胆道外引流术4，注意事项(1)急性化脓性胆管炎通常伴有脱水症状，穿刺引流术前应予以全身水化、抗炎治疗并加用肾上腺皮质激素。如有低血压，应予纠正，同时防止全身弥漫性血管内凝血的发生。(2)如左右肝管均梗阻．应分别穿刺插管引流，或对最大的分支作引流。(3)一旦引流管脱出，立即重放。(4)监测生命体征和症状变化，记录每天引流胆汁量(正常成人每天分泌胆汁800ML—1000ML)，定期检测胆红质及电解质。(一)经皮经肝胆道外引流术(二)经皮经肝胆道内一外引流术优点：①可防止胆汁过多丢失引起的消化不良和电解质紊乱②保留外引流通道可以方便引流管的定期冲洗，防止侧孔堵塞③便于胆道造影复查④可进行下一步的胆道球囊扩张术及支架植入术适应证、禁忌证、基本操作方法及注意事项与胆道外引流术大致相同。(三)经皮经肝胆道内引流术1.优点：可免除外引流管，使病人可以正常生活，明显提高生活质量2.适应证：各种阻塞性黄疸，导丝能够通过狭窄胆道者3.禁忌证及通用器材准备同胆道外引流术。(三)经皮经肝胆道内引流术4.操作方法a皮肤及肝包膜充分局麻b造影明确狭窄梗阻的位置c逐步将导管插入，设法通过狭窄处进人十二指肠d换入超硬导丝、内涵管，使其头端进入十二指肠e胆总管高位梗阻，内涵管远端穿过狭窄段置于胆总管(三)经皮经肝胆道内引流术3．并发症及其防治(1)急性胰腺炎：密切观察，调整内涵管位置或更换细的内涵管(2)胆道出血：先止血后溶栓。(3)十二指肠粘膜溃疡去除内涵管并建立外引流，待病情好转后重新正确放置。(4)内涵管脱落或闭塞：及时经外引流通道重新放置内涵管闭塞，必须设法使其再通或重新放置。4．疗效评价①明显提高患者生活质量②良性病变引起的胆道梗阻可治愈③恶性病变所致的梗阻，可提高1-5年生存率(三)经皮经肝胆道内引流术(四)经皮经肝胆道支架引流术1.优点：可通过外引流通道释放支架，使引流畅通支架紧贴狭窄胆管的内壁，不易游走滑脱；胆汁与支架接触面较少，降低胆泥或感染发生率支架经过胆管分支或胰管时不影响胆汁或胰液排出2．适应证与胆道内涵管引流术相似3．操作方法在胆道内引流方法基础上完成二、经皮尿路造影和引流1．经皮肾盂造影观察尿路梗阻的原因与部位2．经皮肾盂造口术是治疗尿路梗阻的有效方法1.适应证①明确尿路梗阻的部位及原因②鉴别梗阻性与非梗阻性尿路扩张③解除尿路梗阻所致的肾盂肾盏和上段输尿管扩张④输尿管瘘者作上段尿分流2.禁忌证①出血性或凝血障碍性疾病②严重高血压，为相对禁忌证③活动性肾结核3.术前准备全血检查、凝血功能、静脉肾盂造影、超声、CT与常规胸、腹片检查。二、经皮尿路造影和引流二、经皮尿路造影和引流二、经皮尿路造影和引流三、囊肿、脓肿经皮抽吸引流引流治疗操作简单、见效快、疗效确切，对囊肿、脓肿的治疗已可以取代手术治疗1、Seldinger法2、套管法第四节经皮椎间盘突出切吸术适应证①临床症状较重，经6-8周保守治疗仍效果不佳者。②经脊髓造影及CT、MR检查确诊为椎间盘突出并且无椎管狭窄、韧带肥厚、隐窝狭窄等异常病变，并且影像所见与临床表现基本一致者。③椎间盘突出包绕于纤维环内而未游离者；病史小于5年，经皮椎间盘突出切吸术禁忌证①椎间隙明显狭窄，椎间盘已有钙化者。②合并椎管狭窄，骨质增生或游离骨块、隐窝狭窄等合并症。③纤维环破裂，髓核组织已脱人椎管内者。④已做过脊髓外科手术或椎间盘溶解术者。⑤椎体滑脱者。⑥严重心、肺、肾功能不全者。⑦对局麻药禁忌者。经皮椎间盘突出切吸术器械1．穿刺定位引导器械带芯穿刺定位针与各级扩张套管、环锯。2．切除器械由内外切割器组成。可分为手动式、往复式和螺旋式三种3．动力装置及负压抽吸装置：一般电动负压吸引器即可经皮椎间盘突出切吸术操作方法①患者体位：取侧卧位，患侧在上方。②穿刺点定位：依据CT片及直接透视测得的数据，在患者体表划出穿刺点。③以穿刺点为中心，消毒、铺无菌巾，沿穿刺途径作麻醉。吸引切割退出环锯，经套管插入切割器，连接冲洗、吸收装置。控制切割器从不同深度和不同方向进行反复切割、抽吸髓核组织，直至无组织吸出为止。经皮椎间盘突出切吸术术后处理抽吸完毕后退出切割器及套管，局部用无菌敷料加压包扎。注意事项：①沿穿刺途径麻醉时，不能将麻醉剂注入神经根或椎管内。②定位针穿刺时，询问患者有无下肢及臀部疼痛等感觉。③操作中要固定好工作套管，避免其退出纤维环或插入过而损伤前方的血管等结构。经皮椎间盘突出切吸术术后一般处理：①继续卧床休息2-4周，减少腰部活动。②术后给予地塞米松及脱水药物两天，促进神经根水肿吸收。③青霉素800-1200万U／日，灭滴灵0．5s／d，持续7天。④口服布洛芬，Vit－C、Vit-B6、Vit-Bl2一周。⑤定期随访复查并发症：①神经损伤：发生率很小，操作规范可完全避免。②腰肌血肿：③椎间盘感染：严重经皮椎间盘突出切吸术第五节经皮针刺活检活检针抽吸针切割针环钻针导向方法X线透视、超声、CT和MRI临床应用•诊断不明的肺内结节、肿块病变肝、•胰、肾、腹膜后等部位性质不明的病变•其他注意：（1）严格无菌操作，严格器械消毒（2）穿刺点及其周围皮肤消毒、铺洞巾或其它无菌单（3）穿刺点局部麻醉（4）在皮肤上作一小切口，或刺一针眼（5）定位与穿刺均在影像监视下进行（6）采用多向取材法（7）尽可能减少穿刺次数第五节经皮针刺活检经皮穿刺活检透视定位切割活检针